Conflit antérieur de hanche

Il s’agit d’une pathologie décrite récemment en 2003 par un chirurgien suisse, le Pr Ganz. Il est lié à un contact anormal entre le col du fémur et le bassin lors des mouvements de hanche.

Cela peut entrainer à plus long terme des lésions d’arthrose au niveau de la hanche d’où l’intérêt de le prendre en charge suffisamment tôt.

Il est dû soit à une bosse qui se développe sur le col du fémur (came)

soit à un bassin trop couvrant (tenaille)

mais le plus souvent aux deux associés dans quasiment 50% des cas.

Les causes de cette pathologie sont encore mal connues. La théorie communément admise aujourd’hui est la théorie acquise: des chocs répétés entre le fémur et le bassin à une période critique de la croissance entraineraient cette maladie. En effet, ce conflit est fréquent chez les sportifs qui s’entrainent beaucoup pendant l’adolescence. Cependant, le seuil d’activité physique au-delà duquel il peut se développer n’est pas connu. A noter qu’il y a très peu de cas rapportés de conflit fémoro-acétabulaire chez des enfants de moins de 13 ans. Il n’y a aucune preuve à l’heure actuelle que le conflit pourrait être transmis génétiquement.

Le conflit fémoro-acétabulaire peut aussi être due à des pathologies articulaires de hanche dans l’enfance comme les séquelles d'épiphysiolyse (bascule de la tête du fémur), d’ostéochondrite (pathologie de l’os sous le cartilage) ou de traumatismes; de coxa profonda (« hanche trop profonde »)…

La prévalence du conflit fémoro-acétabulaire dans la population générale asymptomatique est évaluée selon les études de 5 à 32% (15% en moyenne). Le ratio homme-femme est quasiment de 1. Cependant, la prévalence des douleurs de hanche chez les jeunes adultes est d’environ 3%. Cela signifie qu’un conflit fémoro-acétabulaire asymptomatique n’est pas forcément pathologique et peut être considéré comme une variante anatomique. Le dépistage préventif systématique de ces lésions n’est donc pas recommandé.

Les conflits par effet came (« bosse » sur le fémur) se retrouvent plus souvent chez les hommes sportifs de 20 à 35 ans avec des sports à haut impact (arts martiaux, football, rugby, escrime, etc.), alors qu'on retrouve plus de conflit par effet pince (bassin trop couvrant) chez la femme de 30 à 40 ans pratiquant volontiers la danse, la gymnastique, le yoga ou l'aérobic.

l s’agit le plus souvent d’une douleur au pli de l’aine lors des activités physiques au début ; essentiellement lors de la flexion de hanche (yoga/danse/escalade/arts martiaux, sports collectifs…). Puis la douleur peut apparaître ensuite dans les activités de la vie quotidienne (montée/descente des escaliers…).

La douleur peut plus rarement être localisée à la face externe de la hanche ou dans la fesse ou descendre vers le genou. Les autres symptômes peuvent être un claquement de hanche, un dérobement (« jambe qui lâche ») ou une perte d’amplitude articulaire.

Dans un premier temps, il faut réaliser des radiographies standard avec une radiographie du bassin de face ainsi qu'un cliché de profil de la hanche. Les clichés du bassin de face doivent être réalisés debout, en charge. Il faut aussi faire un cliché spécifique appelé cliché de Dunn. Il permet de voir la « bosse » sur le col du fémur.

Dans un 2ème temps, on pourra réaliser un examen injecté type arthroscanner ou arthro-IRM. On injecte un produit de contraste dans la hanche qui va venir mouler l’os, le cartilage… Ainsi, on pourra mieux voir les lésions dans la hanche. A la fin de cet examen, on peut injecter des anti-inflammatoires dans la hanche afin de soulager les douleurs.

Le traitement doit être dans un premier temps médical. L’activité physique souvent source de douleurs doit être adaptée voire arrêtée temporairement pour soulager les douleurs. Les antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) permettent également de passer le cap douloureux.

La kinésithérapie s’attachera à corriger les éventuels déséquilibres musculaires au niveau de la hanche ainsi qu’au niveau du rachis. Les étirements dans les amplitudes maximales ne sont pas forcément conseillés puisqu’ils reproduisent le conflit et entretiennent donc les douleurs.

En cas d’échec de ce traitement médical, une infiltration dans la hanche d’anti-inflammatoires sous contrôle radiologique peut être envisagée.

Si les douleurs persistent après un traitement médical bien conduit, seule une intervention chirurgicale permettra de soulager les douleurs en corrigeant les vices architecturaux. Cette intervention sera menée de préférence sous arthroscopie.

Il s’agit d’un geste peu invasif qui peut se dérouler en ambulatoire. Il consiste d’une part à réséquer la « bosse » sur le col fémoral et d’autre part à fraiser également le toit du cotyle (au niveau du bassin) si celui ci est trop couvrant. On pourra aussi réparer le labrum (« ménisque de la hanche »), faire un geste sur le cartilage.

Attention, le traitement chirurgical donne de moins bons résultats en cas d’arthrose associée. En cas d’arthrose évoluée, il peut même être contre-indiqué.

L’appui sera autorisé d’emblée ou non en fonction des gestes réalisés par le chirurgien. Celui-ci vous donnera toutes les consignes lors de la consultation préopératoire et lors de votre hospitalisation. Vous aurez des béquilles pour vous aider lors de la marche.

Des piqûres d’anticoagulant seront probablement nécessaires pour éviter les phlébites. Leur durée et la posologie dépendront de chaque patient. Respectez les prescriptions.

Chez vous, continuez d’appliquer de la glace sur l’articulation. Respecter les prescriptions médicamenteuses en particulier pour les médicaments contre la douleur.

Pour la kinésithérapie, un programme de rééducation spécifique vous sera donné par le chirurgien.

Une infirmière passera chez vous pour refaire le pansement tous les 3 jours jusqu’à cicatrisation. Evitez de mouillez le pansement lors de votre toilette. Les points de suture seront enlevés au 21ème jour post-opératoire.

L'efficacité à court terme du traitement chirurgical sur la symptomatologie du conflit fémoro-acétabulaire est bonne avec plus de 80% de bons ou de très bons résultats.

Les études à moyen terme sont plus rares, mais tendent à confirmer la stabilité de ces résultats. La majorité des patients pourront reprendre leur activité physique antérieure dans un délai de 2 à 3 mois post-opératoires.

A long terme, l’évolution vers l’arthrose est, on l’espère, ralentie avec ce traitement chirurgical mais des études à plus long recul manquent à l’heure actuelle.

Le traitement chirurgical est d’autant plus efficace si les patients ne présentent pas d’arthrose en pré-opératoire.

La présence d’arthrose avérée ou un âge plus avancé (supérieur à 55 ans environ) devra faire réfléchir à une solution arthroplastique avec une prothèse totale de hanche.

En plus des risques liés à toute intervention chirurgicale ou anesthésie, il existe des risques spécifiques à ce geste chirurgical, qui restent toutefois rares :

• il peut se former un hématome au niveau de la hanche opérée. Le plus souvent, du repos et le glaçage permettra de résorber l’hématome. Parfois, une transfusion sera nécessaire. Exceptionnellement, une nouvelle chirurgie pour vider l’hématome pourra être réalisée.
• l’infection dans ce type de chirurgie est rare. Elle nécessite des antibiotiques et parfois une nouvelle intervention pour lavage de l’articulation.
• La phlébite : il s’agit de caillots qui se forment dans les veines des jambes le plus souvent, lorsque l’on ne marche pas beaucoup. Elle nécessite un traitement anticoagulant prolongé.
• Une raideur articulaire peut s’installer après la chirurgie en raison d’adhésions qui peuvent se former dans la hanche. La kinésithérapie après l’intervention permettra d’éviter la formation de ces adhérences.
• Lésions nerveuses : les lésions définitives sont rares mais des atteintes temporaires sont possibles, en particulier au niveau des organes génitaux (nerf pudendal) en raison de l’installation sur la table orthopédique au bloc opératoire. Ces lésions temporaires peuvent survenir dans 2% des cas. Elles récupèrent généralement en 1 à 2 mois.
• Les lésions vasculaires sont exceptionnelles.

Cette liste n’est pas exhaustive. Discutez des avantages/inconvénients ou risques avec votre chirurgien et posez lui toutes les questions que vous souhaitez afin d’aborder cette chirurgie dans les meilleurs dispositions.