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Qu’est-ce qu’une fracture de la clavicule ? Qu’est-ce qu’une pseudarthrose de la clavicule ?

Une fracture de la clavicule correspond à une perte de continuité de la clavicule consécutive à un traumatisme. Lorsque les fragments de la clavicule se ressoudent l’un à l’autre dans les suites d’une fracture, on parle de consolidation. En cas de non consolidation d’une fracture de la clavicule au delà de 6 mois, on parle de pseudarthrose de la clavicule.

Existe t-il plusieurs types de fracture de la clavicule ?

On peut classer les fractures de la clavicule en fonction de :

  • la localisation de la fracture : on distingue les fractures de la diaphyse, c’est à dire de la partie centrale de la clavicule, des fractures de sa partie épiphysaire externe (en regard de l’articulation acromio-claviculaire). Les fractures en regard de l’articulation sterno-claviculaire sont exceptionnelles.
  • leur déplacement : la fracture peut être non déplacée, peu déplacée ou très déplacée. Le plus souvent, le déplacement est significatif. En effet, le muscle sternocléidomastoïdien a tendance à ascensionner le fragment interne tandis que le deltoïde tire le fragment externe vers le bas.
  • Le nombre de fragments : il peut s’agir d’une fracture simple avec un volumineux fragment interne et un deuxième volumineux fragment externe. Le plus souvent, il existe un 3ème fragment intermédiaire de plus petite taille. La fracture peut parfois être comminutive c’est à dire qu’il existe de nombreux traits de fractures intermédiaires entre les fragments principaux.

Comment fait t-on le diagnostic de fracture ou de pseudarthrose de la clavicule?

Le diagnostic de fracture de la clavicule est clinique. Le plus souvent, elle fait suite à une chute sur le moignon de l’épaule. A l’examen clinique, il existe une douleur localisée en regard de la fracture ainsi qu’une déformation liée au déplacement de la clavicule. Une radiographie permet de confirmer le diagnostic. Elle permet également de préciser le type de fracture. Un bilan échographique peut être réalisé, notamment après 40 ans, à la recherche d’une lésion associée des tendons de la coiffe des rotateurs.

 

Radiographie de l'épaule montrant une fracture complexe de la clavicule


Faut t-il opérer les fractures de la clavicule ?

En cas de fracture non déplacée de la clavicule, le traitement orthopédique (non chirurgical) est le plus souvent recommandé. Il faut alors mettre au repos l’épaule le temps que la consolidation puisse se faire. Des contrôles radiographiques réguliers permettent de définir à quel moment la mobilisation de l’épaule peut à nouveau être permise.

Le choix entre la réalisation d’un traitement chirurgical ou d’un traitement orthopédique en cas de fracture déplacée de la diaphyse (partie centrale de la clavicule) est encore aujourd’hui débattu. Ainsi, même si les taux de consolidations sont meilleurs lorsque le traitement est chirurgical, l’évolution vers la pseudarthrose n’est pas impossible après l’intervention. Par ailleurs, bon nombre de pseudarthroses de la clavicule présentes au décours d'un traitement orthopédique peuvent être bien tolérées fonctionnellement. Enfin, le matériel d’ostéosynthèse est souvent gênant après la réalisation de ce type de chirurgie et il est souvent nécessaire d ‘avoir recours à une deuxième intervention pour l’enlever. Les fractures itératives de la clavicule ne sont alors pas rares après cette ablation en raison de la mauvaise qualité de l’os consolidé. Au final, la discussion doit se faire au cas par cas en fonction du type de fracture et de la demande fonctionnelle du patient.

Les fractures déplacées de la partie externe de la clavicule sont le plus souvent mal tolérées en l’absence de traitement chirurgical. Il est le plus souvent recommandé de réduire ces fractures et de les stabiliser par du matériel d’ostéosynthèse.

Fracture du quart externe de la clavicule nécessitant un traitement chirurgical
 

 

Faut t-il opérer les pseudarthroses de la clavicule ?

Quelque soit le type de traitement mis en place initialement, l’évolution d’une fracture de la clavicule peut parfois se faire vers la pseudarthrose. Lorsque le patient n’a jamais été opéré et que la pseudarthrose est asymptomatique, il n’est pas recommandé d’avoir recours à une cure chirurgicale de cette pseudarthrose. En revanche, si le patient présente des douleurs invalidantes ou que la pseudarthrose fait suite à un  traitement chirurgical, il faudra le plus souvent envisager une chirurgie additionnelle de cure de pseudarthrose.

En quoi consiste le traitement chirurgical d’une fracture de la clavicule?

Lorsqu’il est décidé d’avoir recours à un traitement chirurgical, la première étape consiste à réduire la fracture (remettre les différents fragments en place), avant de la stabiliser par une ostéosynthèse composée d’une plaque et de vis. Pour les fractures externes, de plaques spécifiques peuvent être utilisées. Il est parfois également possible de mettre en place des systèmes de type endobutton similaires à ceux utilisés pour les disjonctions acromio-claviculaires. Parfois de simples broches sont mises en place.

Radiographie de l'épaule à 3 mois d’une ostéosynthèse par plaque et vis d'une fracture de la diaphyse montrant une bonne consolidation de la fracture

Radiographie de l'épaule montrant un montage par broche d'une fracture du quart externe de la clavicule
 

 

En quoi consiste le traitement orthopédique d’une fracture de la clavicule ?

En cas de fracture non déplacée, une immobilisation par coude au corps (bras en écharpe) est mise en place. Lorsque la fracture est déplacée, des anneaux claviculaires sont mis en place : il s’agit d’une contention qui permet de mieux aligner les différents fragments de la fracture. Lorsqu’il n’existe plus de mobilité du foyer de fracture, le sevrage de l’attelle se fait progressivement. Cela s’envisage habituellement 4 et 6 semaines après le traumatisme. Sur le bilan radiographique, les signes de consolidation sont le plus souvent plus tardifs car la minéralisation du cal osseux se met en place dans un second temps.

Fracture de la clavicule traitée orthopédiquement : la radiographie montre une bonne consolidation de la fracture.


En quoi consiste la chirurgie d’une pseudarthrose de la clavicule?

En cas de pseudarthrose de la clavicule, il n’est pas possible de réaliser une simple réduction et une ostéosynthèse de la clavicule car l’os a perdu sa capacité à consolider spontanément. Il faut alors avoir recours à des gestes complémentaires permettant d’aider l’os à consolider. Il faut ainsi réaliser une décortication : il s’agit d’une technique consistant à décoller de fine lamelles d’os et de périoste (pourtour de l’os) afin de stimuler l’ostéogénèse (synthèse de nouveau tissu osseux). Il est également important de reperméabiliser le fût centromédullaire de la clavicule (recréer le canal où se situe la moëlle osseuse).  Il faut enfin réaliser une greffe osseuse. Cette greffe est alors prélevée au niveau de la crête iliaque (au niveau du bassin).

Comment s’organisent les suites de l’intervention ?

Que ce soit après une fracture ou dans les suites d’une cure de pseudarthrose de la clavicule, il est important de bien garder la contention post-opératoire afin d’éviter un déplacement secondaire de la fracture. Les mouvements sollicitant l’épaule pour amener la main en hauteur (antépulsion et abduction) sont particulièrement à éviter car ils réalisent un effet de bras de levier sur la clavicule.

La reprise des activités s’envisage progressivement aux premiers signes de consolidation sur le bilan radiographique.

Les soins de rééducation ne sont pas systématiques. S’agissant d’une pathologie extra-articulaire, de nombreux patients ne présentent pas de raideur post-opératoire. Les séances de kinésithérapie sont prescrites au cas par cas en cas d’apparition progressive d’une raideur de l’épaule.

Quelles sont les complications potentielles liées à la chirurgie ?

 Un certain nombre de complication sont communes au traitement chirurgical, que ce dernier soit réalisé pour une fracture ou pour une pseudarthrose.

Ainsi, une raideur post-chirurgicale de l’épaule peut s’installer dans les suites de l’intervention. Elle se traite essentiellement par de la rééducation.

La clavicule étant située sous la peau, il existe un risque d’infection lié à cette chirurgie.

En cas de non respect des consignes d’immobilisation, un déplacement secondaire du matériel d’ostéosynthèse et de la fracture est possible. Dans ces cas, l’évolution vers la pseudarthrose nécessitant une reprise chirurgicale est la règle.

Il existe un risque d’évolution vers la pseudarthrose après chirurgie d’une fracture de la clavicule. Après une cure de pseudarthrose, le risque de persistance d’une non consolidation est estimé à environ 10%. La consommation tabagique est reconnue  comme étant un facteur de mauvais pronostic sur l’apparition d’une pseudarthrose de la clavicule.

Les complications neurologiques et vasculaires sont peu fréquentes. Elles sont principalement rencontrées lorsqu’il s’agit d’un geste de reprise chirurgical.

En cas de cure de pseudarthrose, il existe un risque de complication sur le site de prélèvement de la greffe osseuse. Outre les douleurs post-opératoires,  il est alors possible d’observer des problèmes d’hématome post-opératoire, de désunion cicatricielle, d’infection ou de fracture de l’aile iliaque.

Peut t-on reprendre le sport et les activités de force après une disjonction acromio-claviculaire ?

La reprise du sport est un objectif fondamental de la prise en charge. Il faut néanmoins dans tous les cas que l’ensemble des phénomènes douloureux aient régressés et que l’épaule soit parfaitement souple. Si une prise en charge chirurgicale a été réalisée, il est nécessaire de s’assurer de la bonne consolidation du foyer de fracture sur le bilan radiographique de contrôle. Dans tous les cas, avant de reprendre le sport ou activité manuelle de force, il est conseillé de demander l’avis de votre chirurgien ou de votre médecin du sport.

 

A retenir :

  • Les fractures de la clavicule non déplacées ne nécessitent pas de traitement chirurgical
  • Les fractures déplacées de la partie externe de la clavicule sont mal tolérées en l’absence de traitement chirurgical.
  • Les fracture déplacées de la diaphyse de la clavicule sont traitées au cas par cas, soit orthopédiquement, soit chirurgicalement.
  • Quelque soit le traitement envisagé, il est indispensable d’arrêter le tabac.
  • Après l’intervention, il est indispensable de bien respecter le port de l’attelle et les restrictions concernant la reprise des activités pour éviter un déplacement secondaire de la fracture.