Qu’entend t-on par instabilité de cheville?

Une cheville instable se présente sous plusieurs aspects différents : entorses de la cheville à répétition, sensation de cheville qui lâche, insécurité en terrain accidenté parfois en terrain plat.
L'instabilité latérale (externe) est la plus fréquente mais il existe aussi des instabilités médiales (internes) et antérieures.

Quelles sont les causes de l’instabilité ?


L’instabilité est multifactorielle. Certains facteurs peuvent parfois être associés.  Leur recherche sera fondamentale pour proposer un traitement adapté et efficace.

  • La laxité ligamentaire (latérale surtout) qui est la conséquence de la distension ou de la rupture des ligaments par des entorses à répétition, est la plus fréquente.
  • On recherchera des désaxations de l’arrière-pied et de la cheville, congénitales ou post-traumatiques (varus le plus souvent).
  • On dépistera des troubles de léquilibre : proprioceptif, visuels, auditifs.
  • On recherchera  des causes neurologiques : séquelles de paralysie, maladie générale
  • On recherchera une raideur du tendon d’Achille et des muscles du mollet 

La recherche de trouble statique de l’arrière pied est systématique.

Comment se manifeste une instabilité de cheville ?

Les symptômes présentés par les patients peuvent être multiples. On peut ainsi retrouver :

  • des entorses à répétition pour des évènements de moins en moins violents.

  • des épisodes de gonflement après un effort sportif.

  • des sensations de blocage ou daccrochage.

  • des douleurs dont la localisation est variée: sur le trajet ligamentaire, autour de la cheville, vers le tendon d'Achille, sur les tendons externes ou internes de la cheville, autour du talon…


Une entorse grave signe souvent le début de l’instabilité de la cheville

 Avec le temps, les entorses de chevilles surviennent pour des évènements de moins en moins traumatisant 

Comment fait t-on le diagnostic d’instabilité chronique de la cheville ?

Le diagnostic est à la fois clinique mais aussi paraclinique et comportera une série d’ examens :
radiographies en charge des chevilles, mesure des axes de l’ arrière-pied, mesure des laxités ligamentaires (cliché de Télos), étude des structures ligamentaires et tendineuses (IRM) , étude fondamentale du cartilage(Arthro-TDM)


Les clichés radiographiques en stress (Télos) permettent d’apprécier la laxité ligamentaire.

Quelle est l’histoire naturelle d’une instabilité chronique de cheville ?


  Avec le temps, le risque principal d’ une instabilité chronique, notamment d’ origine ligamentaire par laxité, est l’apparition de lésions secondaires, tendineuses, ligamentaires mais surtout cartilagineuse, avec la création d’ une arthrose déformante de la cheville.

Comment prévenir l’apparition d’une instabilité chronique de la cheville ?

Toute  entorse  grave  de  la  cheville (c’est à dire avec rupture ligamentaire associée) doit être immobilisée pour une durée de 6 semaines afin d’éviter le risque de récidive d’entorse. À  l’issue  de  ce  traitement,  la cheville doit bénéficier d’une rééducation, avec in travail de proprioception, c’est à dire l’équilibre.

Le port de semelles pour corriger un défaut d’axe de l’arrière-pied est également recommandé.

Quel est le traitement de première intention de l’instabilité chronique de cheville ?

             Un traitement médical est toujours mise en place. Il se compose de :

  • La mise en place d’un traitement antalgique et anti-inflammatoire.
  • La réalisation d’infiltrations qui peuvent soulager temporairement la douleur.
  • La prise de médicaments protecteurs du cartilage en cas d’arthrose débutante.
  • La réalisation de séances de kinésithérapie visant à récupérer la proprioception mais aussi à lutter contre la raideur des muscles du mollet par des exercices d’étirements.

Quand faut t-il envisager le traitement chirurgical ?

 Le traitement chirurgical est indiqué en cas de persistance des symptômes malgré un traitement médical bien conduit. Outre la gêne fonctionnelle présentée par les patients, le risque d’évolution vers l’arthrose justifie la réalisation d’une prise en charge chirurgicale.

Quelles sont les différentes alternatives chirurgicales ?

            La prise en charge chirurgicale est adaptée aux lésions diagnostiquées par le bilan clinique et paraclinique. Ils peuvent au besoin être associés entre eux :

  • Réinsertion des faisceaux ligamentaires et renforcement (geste le plus fréquent) pour traiter la laxité ligamentaire.
  • Ostéotomies du calcanéus ou du tibia pour corriger un trouble d’axe de l’ arrière-pied
  • Allongement de la lame des jumeaux pour assouplir la raideur des muscles du mollet 
  • Arthroscopie de la cheville pour traiter des lésions résiduelles intra-articulaires : conflits osseux, synoviaux, lésions cartilagineuses circonscrites.

  • Blocage de la cheville plutôt que prothèse de la cheville lorsque l’arthrose est globale et invalidante. En effet la prothèse ne peut résoudre l’ensemble des problèmes alors présents : arthrose, laxité, déformation.

Quelle est l’intervention de choix et quels en sont ses principes ?

 L’intervention de ligamentoplastie latérale au ligament frondiforme est l’intervention de référence pour traiter une instabilité latérale de cheville due à une laxité ligamentaire.
 Après avoir réinséré par des ancres (métalliques ou biorésorbables) sur la malléole fibulaire les faisceaux ligamentaires détachés, un nouveau ligament prélevé sur le ligament frondiforme va stabiliser la cheville mais aussi l’articulation sous-talienne.

Cette technique chirurgicale permet d'obtenir des résultats excellents à très long terme sur la stabilité, sur la protection contre l’arthrose, sans « bloquer » et enraidir la cheville comme on le constate parfois avec les techniques utilisant tout ou partie du tendon du court fibulaire.

Quelles sont les suites de l’intervention chirurgicale ?

Afin de contrôler les douleurs post-opératoires, des antalgiques ainsi que des anti­inflammatoires sont prescrits.

Une botte plâtrée est posée pour 6 semaines comprenant 2 semaines sans appui puis 4 semaines en appui complet.
 Une 
anticoagulation préventive est ainsi indispensable pour une durée de 6 semaines (correspondant au port du plâtre) afin d’éviter l’apparition de complications thrombo-emboliques.



Dès le 1er jour post-opératoire, le kinésithérapeute aide à l’apprentissage de la marche sans appui en s’aidant de béquilles. La 2ème étape consiste en l’apprentissage de la marche dans les escaliers (montée et descente), afin que le patient soit autonome pour la sortie de l’ hospitalisation.


Il est déconseillé de marcher ou de rester debout de façon prolongée dans les premiers temps. Il est recommandé de se déplacer souvent mais peu longtemps, et de surélever régulièrement le pied afin de limiter l’œdème post-opératoire.


A la fin des 2 premières semaines, le plâtre est retiré par le chirurgien qui vérifiera la cicatrisation de la plaie opératoire. Il fera un nouveau plâtre en résine pour 4 semaines supplémentaires. L’appui sera autorisé sauf en cas d’ostéotomie associée.



A la fin des 6 semaines, le chirurgien retirera le plâtre et prescrira des séances de rééducation, basée principalement sur la récupération de la mobilité et surtout de la proprioception.

 

La conduite automobile peut être reprise dès le 2ème mois post-opératoire.


La reprise du sport sera fonction du type d’activité sportive. Schématiquement :

  • La piscine et le vélo d’appartement peuvent être entamés au sortir du plâtre
  • Le vélo sur route, la marche sportive en terrain plat au troisième mois
  • La course à pied pendant le quatrième mois
  • L’entrainement des sports avec pivot et contact(foot, rugby, basket, hand…) à la fin du cinquième mois
  • Les compétitions des sports avec pivot et contact(foot, rugby, basket, hand…) à fin du sixième mois

 

A retenir :

  • Un bilan clinique et paraclinique complet est nécessaire au diagnostic et au bilan des lésions d’une instabilité chronique de cheville
  • La symptomatologie est dominée par des entorses à répétition, des gonflements, des blocages et des douleurs
  • Le travail de proprioception est fondamental dans la prise en charge médicale
  • L’intervention chirurgicale est indiquée en cas d’échec du traitement médical
  • L’intervention de référence est la ligamentoplastie au frondiforme
  • Un plâtre est mis en place après l’intervention pour une durée de 6 semaines
  • La reprise des activités sportives se fait progressivement sur 6 mois