Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)

Le ligament croisé antérieur (LCA) est l’un des quatre principaux ligaments du genou. Il se situe au centre du genou et permet de solidariser le fémur en haut et le tibia en bas.

Il empêche le tibia de glisser vers l’avant sous le fémur (« tiroir antérieur ») et contrôle également la rotation du tibia sous le fémur.

La rupture du LCA survient le plus souvent lors d’une activité sportive avec des mouvements de torsion (foot, ski, rugby…).

La rupture du LCA peut également survenir lors d’une hyperextension du genou (« coup de pied dans le vide ») ou en hyperflexion.

Il n’existe pas une mais une multitude de ruptures du LCA. Ainsi, chaque cas, chaque patient est différent !

La rupture peut être :

• TOTALE dans la grande majorité des cas
• PARTIELLE, ce qui est beaucoup plus rare et souvent diagnostiqué par excès.
• ISOLEE c’est à dire qu’il n’y a que le LCA qui est abimé dans le genou
• ASSOCIEE à des lésions des ménisques, du cartilage ou des autres ligaments (ligament croisé postérieur, ligament latéral interne ou externe…). Ce sont d’ailleurs souvent les lésions associées qui font le pronostic pour l’avenir à long terme du genou.

Après une rupture du LCA, tous les tableaux cliniques sont possibles : un énorme genou avec de vives douleurs et une impotence fonctionnelle ou au contraire un genou peu enflé, souple et non douloureux.

Lorsque le LCA est rompu, le tibia va avoir tendance à bouger de manière trop importante sous le fémur, en particulier lors des activités sportives. Vous aurez donc la sensation que votre genou « vous lâche ». C’est ce que nous appelons « l’instabilité ».

Ces micro mouvements du tibia sous le fémur vont abimés progressivement les ménisques puis le cartilage et aboutir à terme à une usure globale du genou. C’est la laxité antérieure chronique. On retrouve quasiment 100% d’arthrose 15 à 20 ans après une rupture du LCA !

Dans de rares cas (environ 10%), le LCA peut cicatriser mais jamais dans sa position anatomique normale. Il peut se « coller » en arrière sur le ligament croisé postérieur (en nourrice) ou recoller sur le fémur dans une position plus antérieure.

Dans ces cas là, le genou peut retrouver une certaine stabilité qui permettra au patient d’éviter la chirurgie mais ces cas restent minoritaires.

Juste après votre entorse, votre traumatisme du genou, il faudra voir un médecin en urgence (médecin traitant ou service des urgences) afin d’éliminer une lésion grave à traiter en urgence.

Une radiographie initiale permettra d’éliminer une fracture associée.

Ensuite, le traitement initial consiste à se reposer, glacer le genou et prendre des antalgiques/anti-inflammatoires pour les douleurs.

Dans un deuxième temps, il faudra voir un chirurgien orthopédiste afin qu’il examine votre genou et fasse un diagnostic précis des lésions.

Une IRM est quasi systématiquement indispensable mais le diagnostic de rupture du LCA est clinique ! L’IRM n’est là que pour confirmer les données de l’examen clinique et révéler une éventuelle lésion associée d’un ménisque.

La véritable question est plutôt qui ne pas opérer. Toute rupture du LCA ne nécessite pas une intervention chirurgicale, même chez le sujet jeune.

Plusieurs critères doivent être pris en compte pour poser l’indication :

• le mode de vie du patient : son activité professionnelle, ses activités sportives…
• l’âge même si ce critère n’est pas rédhibitoire. Il n’y a pas d’âge limite pour opérer un LCA. C’est l’attente et la motivation du patient, sa volonté de reprendre le sport qui vont déterminer ou non la chirurgie.
• l’instabilité ressentie par le patient, c’est-à-dire les sensations de lâchage du genou.

L’examen clinique du chirurgien est également indispensable. Il va tester le tiroir antérieur du genou. En cas de laxité de ce dernier, l’indication chirurgicale est quasiment obligatoire pour préserver l’avenir du genou et permettre la reprise du sport.

Le chirurgien peut être aussi amené à demander des TELOS pour confirmer la laxité. Il s’agit de radiographies reproduisant le tiroir antérieur et permettant de le calculer objectivement en comparant les deux genoux.

TOUS ces éléments vont donc être pris en compte par le chirurgien pour déterminer si le patient à besoin ou non d’une chirurgie.

La décision va être prise entre traitement chirurgical et traitement conservateur.

Il est clair que plus le patient va être jeune et sportif, plus la chirurgie va être préconisée.

Si le chirurgien a décidé de ne pas vous opérer, cela ne veut pas dire qu’il n’y a rien à faire pour votre genou.

Le but de ce traitement conservateur/non chirurgical est de permettre une « cicatrisation » du LCA.

Il faudra essentiellement faire de la kinésithérapie pour dans un premier temps retrouver de bonnes amplitudes articulaires, et dans un deuxième temps faire du renforcement musculaire.

Classiquement, la reprise des sports dans l’axe (vélo, natation en battements de pied et course à pied sur terrain stable et plat) se fera à deux mois et demi. La reprise des sports pivots contact (foot, rugby…) se fera à partir de 4 mois et demi.

Un traitement conservateur initial ne veut pas dire que vous ne serez jamais opéré du genou. Si après cette phase de renforcement musculaire, vous sentez votre genou instable, il sera toujours temps de faire une reconstruction de votre LCA.

Le timing de la chirurgie est primordial pour obtenir de bons résultats, surtout en terme de récupération des amplitudes.

Une chirurgie trop précoce peut aboutir à une raideur en post opératoire et des douleurs antérieures.

Il faut donc opérer un genou souple pour avoir des suites simples et un bon résultat ! Le patient doit également parvenir à contracter de manière isolée son quadriceps avant la chirurgie car c’est une condition sine qua non à une bonne rééducation après la chirurgie.

L’examen du genou par le chirurgien en pré-opératoire est capital. Si le genou est inflammatoire, chaud, gonflé… il faut différer la chirurgie et débuter la kinésithérapie dans un premier temps.

Souvent, le bon délai pour opérer une rupture du LCA est autour de 3 mois après le traumatisme mais il n’y a pas de règle. Certains patients auront un genou souple très rapidement et donc opérable de suite ; d’autres devront attendre 6 mois avant de se faire opérer.

Une rupture du LCA ne s’opère quasiment plus jamais en urgence sauf dans de rares cas particuliers (anse de seau du ménisque, ligaments collatéraux rompus…)

Mais à l’inverse, il ne faut guère attendre plus d’un an après le traumatisme pour se faire opérer car le genou va ensuite commencer à s’abimer et les résultats de la chirurgie seront moins bons.

Tenter de suturer le LCA rompu ne fonctionne pas. Il faut faire une greffe pour remplacer le LCA rompu.

En France, deux types de greffes sont classiquement utilisées :

• les tendons de la patte d’oie, Droit Interne et Demi-Tendineux (DIDT), qui sont situés à la partie postérieure de la cuisse.
• le tendon rotulien à la partie antérieure du genou (technique de Kenneth Jones)

Les études récemment publiées en 2016 sont claires : il n’y a pas de supériorité de l’une ou l’autre de ces techniques. Les deux techniques donnent de bons résultats. Le chirurgien vous proposera la technique la plus appropriée à votre cas.

Ensuite, il faut réaliser deux tunnels dans l’os, l’un dans le tibia et l’autre dans le fémur, afin de passer la greffe pour qu’elle remplace le LCA rompu, en lieu et place de celui-ci. La greffe sera tenue dans l’os soit par des vis résorbables, soit par des boutons réglables qui s’appliquent sur la corticale de l’os.

Ligamentoplastie avec utilisation d'une greffe de DIDT

S’il existe une lésion méniscale associée, le chirurgien la réparera si possible ou sera amené à réséquer la languette de ménisque si celle-ci n’est pas réparable.

Si le genou est très laxe, que le patient pratique des sports très exigeants pour le genou ou qu’il s’agit d’une reprise, le chirurgien peut être amené à faire une plastie antéro-latérale. Il s’agit d’une « bretelle » à la face externe du genou qui va réaliser une plastie en cadre afin de stabiliser au maximum le genou.

Plastie antérolatérale associée à la lligamentoplastie

A la clinique des Cèdres, la chirurgie du ligament croisé antérieur se déroule en ambulatoire. Le patient sort le soir même de la chirurgie à domicile avec des antalgiques adaptés.

Une prise en charge rééducative adapté est indispensable pour obtenir une récupération optimale après la chirurgie.

Juste après la chirurgie, l’équipe du bloc opératoire installe une attelle réfrigérée que le patient conserve pendant 6 heures en post-opératoire. Celle-ci vise à limiter l’hématome et à diminuer les douleurs post-opératoires.

Le kinésithérapeute passe avant la sortie de la clinique lever le patient et lui expliquer les exercices de contraction du quadriceps.

Après la chirurgie, il n’y a pas d’attelle à porter car la greffe est suffisamment solide d’emblée. L’appui complet sur le membre opéré est autorisé tout de suite. En revanche, le patient doit conserver des béquilles et ce pendant 1 mois afin de travailler son schéma de marche.

Les 3 premières semaines, il y a deux consignes principales à respecter :

• DU REPOS +++ car il faut que les tissus cicatrisent. Rien ne sert de vouloir aller trop vite, vous ne gagnerez pas de temps. Si le genou a bien dégonflé 3 semaines après la chirurgie, alors vous pourrez attaquer la kinésithérapie de manière plus intensive.
• Des contractions flash du quadriceps (400 fois/jour) afin de réveiller ce dernier et d’obtenir l’extension de votre genou. C’est le premier objectif de la rééducation. En effet, pour marcher normalement et bien passer le pas, il faut une extension complète.

En principe :

• vous ne devez pas avoir de douleur excessive.
• vous devez aller de mieux en mieux chaque jour.

Parallèlement, la kinésithérapie doit être entreprise à environ une semaine postopératoire à raison de 2 à 3 fois par semaine. La flexion doit être autour de 100° à la fin de la 3ème semaine.

Il faut glacer régulièrement le genou opéré avec l’attelle Freezsnow® fournie lors de votre consultation pré-opératoire par intervalle de 20-30 minutes toutes les 2 à 3 heures.

En prévention d’une éventuelle phlébite, des injections d’anticoagulant seront réalisées quotidiennement par l’infirmière pendant 15 jours. Les bas de contention seront à porter pendant 1 mois en post-opératoire.

Des soins de pansements seront également réalisés par l’infirmière à domicile selon le protocole fourni par le chirurgien.

Des consultations post-opératoires avec le chirurgien et/ou les médecins du sport seront planifiées régulièrement afin de surveiller l’évolution de votre genou.

La conduite pourra être reprise autour du 21ème jour.

Voici les complications classiques d’une ligamentoplastie du LCA :

• La raideur : c’est une complication qui n’est pas rare après chirurgie du LCA. Le travail du chirurgien est de s’assurer lors de la chirurgie qu’aucun élément ne viendra gêner dans le genou pour retrouver la souplesse (vis, greffe du LCA…). Ensuite, c’est au patient de bien faire les exercices de rééducation, en particulier du quadriceps, pour retrouver ses amplitudes (voir la question sur les suites postopératoires).
• Dans 3 à 5% des cas, il peut se développer un cyclope en avant de la greffe du LCA. Il s’agit d’une formation fibreuse cicatriciel qui va venir gêner l’extension du genou. Si la gêne persiste au delà de six mois, le chirurgien pourra vous proposer une nouvelle arthroscopie pour réséquer ce cyclope.

• L’infection est rare après chirurgie du LCA, environ 0,8%. Lorsque cela arrive, le genou devient rouge, chaud ; le patient a de la fièvre. Si l’infection est confirmée, il faut faire une nouvelle intervention afin de laver le genou puis de mettre des antibiotiques adaptés. Dans la majorité des cas, cela règle le problème et retarde simplement la rééducation.
• La phlébite : c’est un caillot qui se forme dans les veines du membre inférieur car le retour veineux est moins bon en post-opératoire. C’est également une complication rare car la reprise d’appui est très précoce après la chirurgie. Les anticoagulants et les bas de contention permettront aussi d’éviter les phlébites.
• La rupture itérative de la greffe de LCA qui survient dans 5 à 10% des cas. La greffe est fragile pendant 1 an après la chirurgie. Ensuite, le genou est aussi solide que le genou controlatéral non opéré. Mais le patient va retourner faire des sports pivot-contact et au cours d’un traumatisme, la greffe pourra se rompre comme un LCA natif.
• Il est tout à fait normal de constater une ecchymose/un hématome au niveau du genou ou de la cuisse qui va rentrer dans l’ordre en quelques semaines. De même, il existe une petite zone d’hyposensibilité normale autour des cicatrices qui récupèrera progressivement.

Cette liste n’est pas exhaustive. Discutez des avantages/inconvénients ou risques avec votre chirurgien et posez lui toutes les questions que vous souhaitez afin d’aborder cette chirurgie dans les meilleurs dispositions.

Le sport en tant que tel (c'est-à-dire Forcer et Transpirer) ne doit pas être repris avant 6 mois post-opératoire pour les sports sans contact et 8 mois pour les sports pivot contact (Foot/Rugby/Handball/Ski...).

Durant les trois premiers mois, le vélo en rodage sans forcer ne se fera que chez le kinésithérapeute, encadré par ce dernier, après disparition de l'épanchement et du flessum.

 A 3 mois post-opératoires, vous pourrez reprendre seul (sans le kiné) 2 activités dans l'axe, et ce prudemment:
- la natation, uniquement en crawl (la brasse est contre-indiquée) et sans palmes
- le vélo en rodage, sans forcer, à plat et sur de courtes distances.

A 4 mois post opératoires,
- réapprendre à courir, doucement, sur terrain plat (stade d’athlétisme).

A la fin du 6ème mois, les sports pivot SANS contact pourront être repris progressivement, en dehors des compétitions. Un test isocinétique sera réalisé au Centre Ostéo Articulaire des Cèdres à la fin du 6ème mois. Il s’agit d’une machine qui permet de tester la force du quadriceps et des ischio-jambiers en la comparant à celle du genou non opéré.

Ainsi, en cas de déficit persistant, la rééducation pourra insister sur le muscle déficitaire avant de reprendre pleinement le sport.
L’objectif pour ce test isocinétique est d’avoir un déficit inférieur à :

• 20% pour le quadriceps
• 10% pour les ischio-jambiers.

Les sports pivot contact (Foot, rugby, handball, ski…) pourront être repris après le 8ème mois post-opératoire.

A noter que le ski est un sport pivot contact à part entière. La plupart des accidents surviennent à faible allure. Il faut donc une excellente récupération musculaire et proprioceptive avant d’envisager une saison de ski.

Les compétitions ne débuteront jamais avant la fin du 8ème mois post-opératoire.

A noter que l'articulation reste inflammatoire et donc "réactive" pendant toute la durée de la ligamentisation du LCA (transformation de la greffe en véritable ligament croisé) qui dure jusqu'à 1 an post-opératoire. Si vous forcer trop, le genou va gonfler et être douloureux. Il faudra donc dans ce cas là lever le pied, glacer le genou et reprendre ensuite pus calmement vos activités."