Prothèse totale du genou

Une prothèse totale de genou est un implant qui remplace toute l’articulation du genou en raison le plus souvent d’une usure du cartilage appelée « arthrose »

On parle de prothèse totale car elle remplace à la fois le fémur, le tibia et la rotule.

Les parties que l’on met au niveau du fémur en haut et du tibia en bas sont en alliage de métaux (chrome-cobalt le plus souvent) et recouvert, en cas de prothèse non cimentée, sur leur face profonde d’un spray titane et d’hydroxyapatite.

Entre les composants fémoraux et tibiaux, il y a un insert en polyéthylène afin d’éviter le frottement métal sur métal.

De même, le bouton rotulien est en polyéthylène.

Les implants peuvent être fixés avec du ciment acrylique médical ou directement au contact de l’os. Dans ce cas là, ils sont revêtus d’hydroxyapatite, un composant de l’os, afin que celui-ci « repousse » sur la prothèse et permette sa fixation.

Vous devez tout d’abord voir le chirurgien en consultation. C’est lui qui posera l’indication de prothèse totale de genou en fonction de vos douleurs, de votre demande fonctionnelle, de vos antécédents…

Il faudra voir ensuite le médecin anesthésiste en consultation afin que ce dernier vérifie vos antécédents, votre traitement, vous examine… Il aura besoin des résultats d’une prise de sang et de connaître vos traitements. Pensez à lui apportez vos ordonnances. Il demandera éventuellement un bilan complémentaire auprès de votre cardiologue, pneumologue ou autre spécialiste en fonction de vos antécédents.

Vous devrez réaliser un bilan radiographique récent à la clinique des Cèdres car la machine est calibrée précisément afin que nous puissions, en mettant des calques sur la radiographie, anticiper la taille de votre prothèse.

Nous ferons également un dépistage nasal du staphylocoque car 40% environ de la population est porteuse de ce staphylocoque dans le nez. Si c’était le cas, nous traiterions celui ci par une pommade antibiotique à appliquer dans le nez afin de limiter les risques d’infection au cours de la chirurgie.

• Tabac : le tabac entraîne une diminution de l’oxygène dans le sang. Même une cigarette par jour diminue de 50% les capacités de cicatrisation du corps. Il entraine également une augmentation significative du risque d’infection en post-opératoire. L’intervention peut être l’occasion d’un sevrage tabagique.
• Poids : un poids important est un facteur de risque d’usure articulaire et d’échec de l’ostéotomie. De plus, une surcharge pondérale est une difficulté supplémentaire à la cicatrisation et/ou à la reprise (ou maintien) des activités quotidiennes. Perdez du poids si possible avant l’intervention même si le surpoids ne contre-indique pas l’intervention. Votre chirurgien pourra vous guider vers une diététicienne.
• Préparation musculaire et kinésithérapie : en amont de l’opération, la douleur et l’usure ont dégradé les capacités fonctionnelles de votre genou : les tendons sont rétractés, les muscles affaiblis... Essayez d’entretenir au maximum vos amplitudes articulaires et votre tonus musculaire. Le résultat de l’ostéotomie n’en sera que meilleur ! Pour cela, marchez quotidiennement et pensez à vous étirer. Vous pouvez pour vous aider faire des séances de kinésithérapie en pré-opératoire.

La chirurgie peut être sous anesthésie générale ou sous rachi-anesthésie en endormant que les membres inférieurs. Elle dure selon les cas entre 45 minutes et 1 heure 30.

L’incision cutanée fait environ 15 cm à la face antérieure du genou.

Le chirurgien, après avoir ouvert l’articulation, va réséquer les parties abimées de cartilage afin de retrouver des zones d’os sain pour y implanter les composants prothétiques.

Nous sommes très vigilants sur la gestion de la douleur en péri et post-opératoire (blocs anesthésiques complémentaires, pompe à morphine…)

Nous réalisons d’ailleurs systématiquement des infiltrations de produits anesthésiants dans le genou au cours de la chirurgie .

En post-opératoire immédiat, dès la salle de réveil, vous aurez une attelle réfrigérée qui comprime également le genou par phases de 30 minutes. Vous conserverez cette attelle pendant 6 heures, jusqu’à votre retour en chambre. Cette attelle permet de diminuer la douleur et d’éviter la formation d’un hématome trop important.

Si un drain de redon a été placé dans votre genou par le chirurgien pour drainer le sang, il sera enlevé par l’infirmière le lendemain de l’intervention.

La rééducation débutera d’emblée après la chirurgie. Vous serez levé le soir même de la chirurgie ou le lendemain en fonction de votre heure de passage au bloc opératoire.

La marche se fera en appui complet dès le 1er jour, avec l’aide de béquilles que vous conserverez 1 mois environ.

Il n’y a pas d’attelle à porter, pas même la nuit, sauf cas particulier.

Des soins infirmiers sont nécessaires tous les jours pendant 1 mois pour la piqûre d’anticoagulants afin d’éviter la phlébite et tous les 3 jours pour les soins de pansements.

La durée d’hospitalisation varie en fonction des patients et de leurs antécédents médicaux entre 4 et 6 jours.

La reprise de la conduite automobile sera possible 3 semaines à 1 mois après la chirurgie.

La reprise professionnelle dépendra de la nature de votre travail. Elle sera possible vers deux mois pour les travaux sédentaires/de bureau ; vers 4 mois pour les travailleurs de force/manuels.

Le retour à domicile est la règle. Seuls les patients très âgés ou isolés socialement iront en centre de rééducation. Le retour à la maison se fait avec votre entourage ou en ambulance.

Autrefois considérées comme une « solution de sauvetage », la prothèse de genou a connu des progrès considérables durant les vingt dernières années. Il s’agit désormais d'une intervention fiable avec un recul important.

Dans un grand nombre de cas, la reprise normale de (presque) toutes les activités est obtenue, permettant la reprise d'une vie quotidienne pratiquement normale.

Toutefois, il faut rester conscient que la prothèse de genou ne vous redonnera le genou de vos 20 ans. Elle permet d’avoir un genou « agréable », « confortable » pour la vie quotidienne. En effet, la biomécanique du genou est très complexe et la prothèse totale ne reproduit pas parfaitement tous les mouvements physiologiques de l’articulation native.

Il faut attendre entre 3 et 6 mois après la pose de la prothèse pour juger du résultat. Ce dernier peut s’améliorer jusqu’à 1 an post-opératoire.

Le principal bénéfice à attendre est la suppression des douleurs et une amélioration de la mobilité de l'articulation permettant l'augmentation du périmètre de marche.

Le résultat classiquement attendu est :

• une marche sans canne indolore pour un périmètre de marche de 5km.
• La flexion optimale à atteindre est de 130° mais peut nettement varier selon les cas et la flexion préopératoire.

Pour les activités sportives, il n’y a aucun sport contre-indiqué formellement avec une prothèse de genou. Il faudra éviter les sports avec des impacts répétés (course à pied, football…) ou violents afin d’optimiser la durée de vie des implants.

Il est tout à fait possible de continuer à pratiquer les sports que l’on maitrisait avant l’intervention, mais la pratique doit être raisonnable. Par exemple, en ce qui concerne le ski, on peut continuer à le pratiquer avec une prothèse de genou si on savait le faire avant mais il faut éviter les pistes noires et les bosses…

La pratique de la course à pied doit également rester raisonnable. En effet, la course entraîne une succession de chocs absorbés par la prothèse qui peuvent à terme entrainer un descellement ou accélérer son usure. La randonnée, la marche en montagne et le vélo ne posent quant à eux aucun problème.

L’objectif est de trouver un compromis entre trop peu d’activité (qui génère des risques d’ostéoporose et de fragilité des ancrages prothétiques) et un dynamisme funeste (luxation précoce ou usure prématurée des implants à plus long terme).

La plupart des patients candidats à la prothèse de genou sont âgés de plus de 60 ans. Toutefois, il n’existe pas d’âge limite pour la mise en place d’une prothèse de genou, que ce soit pour les patients jeunes ou très âgés.

En effet, la question se pose surtout pour les âges « extrêmes ». Chez le patient jeune (moins de 50 ans), de part les activités physiques et/ou professionnelles, le risque est que la prothèse s’use plus vite et qu’il faille la changer une ou plusieurs fois au cours de la vie. Toutefois, si les douleurs sont trop importantes et que le traitement médical ne suffit plus, alors la prothèse de genou peut être envisagée. C’est lorsqu’ils sont jeunes et actifs que les patients ont besoin d’un genou valide et non lorsqu’ils sont grabataires.

Les patients très âgés et poly-pathologiques méritent également réflexion en raison du risque accru des complications pendant et après la chirurgie.

Toutefois, c’est bien la douleur et le retentissement sur la vie quotidienne qui fera poser l’indication au chirurgien.

Dans tous les cas, c’est après une information loyale et complète que le patient prendra sa décision, en concertation avec le chirurgien. Il ne faut pas hésiter à prendre une période de réflexion avant de faire son choix.

Il existe cinq complications classiques après la mise en place d’une prothèse totale de genou:

• L’hématome post-opératoire. Très classique, il est lié au saignement normal après la chirurgie. Toutefois, s’il entraine une anémie importante (baisse de l’hémoglobine dans le sang), il peut nécessité une transfusion après l’intervention, chez 10 à 13% des patients. Des moyens de prévention sont utilisés pour éviter cette transfusion (fer ou EPO en pré-opératoire ; fer en intra-veineux en post-opératoire…).
• Les phlébites et/ou embolies pulmonaires, représentées par un ou plusieurs caillots (formés dans une veine de la jambe ou de la cuisse (phlébite), pouvant migrer vers le cœur, puis vers le poumon (embolie pulmonaire). Le lever précoce, les bas de contention à porter pendant un mois, et le traitement anticoagulant préventif d’un mois également visent à prévenir cette complication.
• L'infection reste la complication la plus redoutée et toutes les précautions sont prises avant, pendant et après l'intervention. Elle reste cependant relativement rare, moins de 1% des cas. Avant l'intervention, il faut vérifier l'absence de "réservoir de microbes" tels qu'un abcès dentaire, une infection des urines ou de la peau, ou tout autre état infectieux local ou à distance de la région du genou. Une préparation cutanée vous sera recommandée en complément de la préparation pré-opératoire proprement dite ainsi qu’un dépistage nasal du staphylocoque doré. Pendant la chirurgie, des précautions maximales d’asepsie sont prises. Des antibiotiques sont systématiquement prescrits au moment de l'intervention. Les chirurgiens opèrent sous scaphandres dans un environnement stérile. Après la chirurgie, les soins de pansements par l’infirmière et des consultations régulières auprès du chirurgien permettront de prévenir et de détecter l’éventuelle survenue d’une infection. De plus, vous devrez surveiller et traiter tout au long de votre vie une éventuelle infection quelle qu’elle soit (peau, poumons, urines, dents, etc...) pour éviter à un microbe de passer dans le sang et venir coloniser votre prothèse articulaire. Des facteurs liés au patient augmentent grandement les risques d’infection : l’obésité, le diabète, le tabagisme, les traitements par corticoïdes, la dénutrition, la colonisation des narines par le Staphylococcus aureus.
  
  

• La raideur post-opératoire : la cicatrisation des tissus dans le genou peut créer des adhérences qui vont limiter la flexion et entrainer une certaine raideur. Si cette raideur persiste au-delà de 6 mois, une nouvelle intervention sous arthroscopie (arthrolyse), moins invasive, peut être proposée afin de libérer ces adhérences.
• L’hypoesthésie de la face antérieure du genou, c’est-à-dire une baisse de la sensibilité (sensation de « peau cartonnée ») au niveau de la peau autour de la cicatrice. Celle-ci est inévitable car le chirurgien est obligé de couper des rameaux nerveux du nerf saphène interne pour mettre la prothèse. Cette hypoesthésie récupère en 1 an environ mais parfois de manière incomplète.

Les complications neuro-vasculaires sont rares.

• A noter qu’à l’inverse de la prothèse de hanche, les prothèses de genou ne peuvent pas se « déboiter »... les luxations de prothèses n’existent donc pas au genou, et autorisent donc une reprise d’activités sans précautions particulières à ce sujet.

La durée de vie des implants peut enfin varier selon l’âge et les activités du patient. Plus on se sert de la prothèse, plus la durée de vie va diminuer.

Toutefois, l’évolution des implants et des techniques opératoires a permis ces dernières années d’obtenir des durées de vie très satisfaisantes. On dit classiquement que les prothèses de genoux durent 15 à 20 ans mais ceci n’est qu’une moyenne.

Aucun matériel n’est inusable. Afin d’améliorer la durée de vie des implants, il faut voir son chirurgien régulièrement (tous les deux ans environ) avec des radiographies, et ce durant toute votre vie, même si vous n’avez aucune douleur. C’est le « contrôle technique » de la prothèse. En effet, le chirurgien pourra détecter une usure débutante même si vous allez parfaitement bien et vous proposer alors un changement d’une seule pièce de la prothèse, ce qui sera beaucoup moins lourd que de changer toute la prothèse.