Rhizarthrose / Arthrose du pouce

La rhizarthrose est le nom donné à l’arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne, située à la base du pouce. L’arthrose correspond à l’usure du cartilage d’une articulation. Lorsqu’il n’existe plus de cartilage, la friction des extrémités osseuses constituant l’articulation est à l’origine de douleurs.

Cette friction anormale peut également être à l’origine de poussées inflammatoires, raison pour laquelle on observe fréquemment une fluctuation des phénomènes douloureux.

Radiographie montrant une arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne ou rhizarthrose.

La rhizarthrose est habituellement idiopathique, c’est à dire qu’il n’y a pas d’origine clairement identifiée expliquant l’apparition des lésions cartilagineuses. Elle apparaît alors volontiers chez la femme après 50 ans.

Les microtraumatismes répétés ou le travail manuel répétitif (de force ou non) peut expliquer certaines arthroses.

Parfois, il existe une cause plus évidente. Il peut s’agir d’une malformation constitutionnelle (dysplasie du trapèze = forme anormale de l'os) propice à l’apparition d’une rhizarthrose. Certaines maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde) ou certaines arthrites microcristallines (chondrocalcinose) peuvent expliquer l’apparition d’une arthrose de la base du pouce.

Rarement, la rhizarthrose fait suite à un traumatisme (fracture, luxation…)

Rhizarthrose secondaire à une chondrocalcinose.

Dysplasie du trapèze. La flèche montre la verticalisation de la surface articulaire du trapèze à l’origine d’une arthrose débutante.

Les patients souffrant d’une rhizarthrose présentent habituellement des douleurs à la base du pouce. Paradoxalement, les douleurs surviennent volontiers pour des gestes fins (couture, modélisme…).

Une perte de force ainsi qu’une sensation de maladresse sont fréquemment associées à ces douleurs.

Appareil de mesure de force de la colonne du pouce.

L’examen clinique retrouve fréquemment une déformation du pouce. La base du premier métacarpien a tendance à se subluxer. On peut alors voir nettement la déformation.

La raideur de l’articulation trapézo-métacarpienne explique la fréquente diminution des mobilités.

Dans les formes plus évoluées, le manque de mobilité de l’articulation trapézo-métacarpienne est compensé par une hyperextension de l’articulation métacarpophalangiennne aboutissant ainsi à une déformation globale de l’ensemble du pouce dit « pouce en Z ».

La perte de force peut être évalué objectivement par un dynamomètre (pinch test).

Les douleurs sont enfin réveillées lors des manipulations sollicitant l’articualtion trapézo-métacarpienne.

Le diagnostic peut être confirmé par une radiographie de la colonne du pouce de face et de profil.

On peut alors mettre en évidence la subuluxation de la base de la 1ère phalange ainsi que le pincement de l’interligne signant la disparition progressive du cartilage articulaire. Parfois, une prolifération osseuse anormale peut également être visualisée (ostéophytes, condensation)

Photographies et radiographie montrant une rhizarthrose avec subluxation de la base du premier métacarpien (flèche). On note qu’il existe un aspect de pouce en Z avec hyperextension de l’articulation métacarpo-phalangiennne (tête de flèche)

Dans les cas évoluées, la déformation de la base du pouce s'accompagne d'une déformation de l'articulation métacarpo-phalangienne qui se positionne alors en hyperextension : on part de pouce en Z.

Pouce en Z

La rhizarthrose est une pathologie particulièrement fréquente. Elle est souvent asymptomatique (patients ne présentant aucune gêne). Seuls les patients présentant une gêne douloureuse requièrent la mise en place d’un traitement.

Le traitement médical doit toujours être envisagé en première intention. Ce traitement repose sur la réalisation d’infiltrations et la mise en place d’attelle de repos prenant la colonne du pouce.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de résistance au traitement médical. Il est organisé habituellement en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale.

On différencie classiquement 2 type de traitements :

• La trapézectomie consiste à enlever le trapèze afin de supprimer le conflit douloureux entre cet os et le 1er métacarpien. On réalise souvent dans le même temps une ligamentoplastie qui consiste à stabiliser le 1er métacarpien et à éviter son ascension contre la partie distale du scaphoïde.

Trapézectomie. La flèche montre la loge de trapézectomie. La tête de flèche montre une ancre mise en place pour maintenir la ligamentoplastie

• La prothèse trapézo-métacarpienne consiste à remplacer l’articulation atteinte par l’arthrose.

Prothèse trapézo-métacarpienne.

La trapézectomie est le traitement chirurgical pouvant être proposé dans toutes les situations. Dans les suites de l’intervention chirurgicale, la récupération des amplitudes articulaires et de la fonction de la colonne du pouce prend le plus souvent plusieurs mois. Le pouce garde parfois un aspect disgracieux en raison de la perte de hauteur de la colonne du pouce (secondaire à l’ablation du trapèze). A moyen et long terme, les résultats sont en revanche stables dans le temps. La trapézectomie est le traitement de choix en cas d’atteinte scapho-trapézo-trapézoïdienne associée.

La prothèse trapézo-métacarpienne permet de récupérer plus rapidement la fonction. L’aspect esthétique du pouce est également plus satisfaisant car le pouce garde toute sa longueur. Comme toute prothèse, certaines complications mécaniques peuvent cependant survenir et les résultats peuvent cependant se dégrader avec le temps en raison de l’usure des implants. Dans ces cas, il est cependant toujours possible de réaliser une trapézectomie. La prothèse est ainsi volontiers proposée à des souhaitant reprendre rapidement leurs activités (impératifs professionnels…). Elle est déconseillée chez les travailleurs de force et contre-indiquée en cas d’arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne associée.

A long terme, les résultats de la trapézectomie et de la prothèse trapézo-métacarpienne sont similaires en terme de mobilités, de fonction et de douleurs.

Dans les suites de l’intervention, une contention fermée prenant la colonne du pouce est mise en place pour une durée de 2 semaines. Elle est relayée par une attelle légère amovible mise en place pendant 1 mois.

La rééducation est entamée 2 semaines après l’intervention.

Des bilans radiographiques sont réalisés pour vérifier que la prothèse est bien en place.

Il faut compter 1,5 mois pour reprendre les activités manuelles classiques. Les activités plus soutenues nécessitant de la force peuvent être reprises au bout de 3 mois.

Dans les suites de l’intervention, une contention fermée prenant la colonne du pouce est mise en place pour une durée de 3 semaines. Elle est relayée par une attelle légère amovible mise en place pendant 1 mois.

La rééducation est entamée 3 semaines après l’intervention.

Des bilans radiographiques sont réalisés pour vérifier que la loge de trapézectomie reste présente.

Il faut compter 3 mois pour reprendre des activités manuelles classiques. Les activités plus soutenues nécessitant de la force sont souvent difficiles durant les 6 premiers mois.

L’arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne est la plus fréquente. L’arthrose de la colonne du pouce peut néanmoins se manifester sur d'autres articulations :

• L’arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne peut se manifester en association avec une rhizarthrose classique. Dans ce cas, une trapézectomie sera proposé. Lorsque l’arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne est isolée, une résection du pôle distal du scaphoïde peut être réalisée pour supprimer le conflit douloureux.

Résection du pôle distal du scaphoïde réalisée pour une arthrose isolée de l’articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne.

• L’arthrose métacarpo-phalangienne peut être primitive ou secondaire à un traumatisme (séquelles d’entorse du pouce). Elle se traite volontiers par arthrodèse. Le blocage de cette articulation permet en effet de supprimer le conflit douloureux sans que le retentissement fonctionnel ne soit pour autant important puisque les articulation voisines compensent très bien ce déficit de mobilité.

Arthrodèse métacarpo-phalangienne réalisée pour arthrose isolée de l’articulation métacarpo-phalangienne.

• L’arthrose inter-phalangienne se traite également volontiers par la réalisation d’une arthrodèse.

La complication la plus fréquente est la raideur post-chirurgicale. Elle peut rentrer dans le cadre d’un syndrome algodystrophique. Elle s’accompagne alors de phénomènes inflammatoires et de douleurs. Elle est rare mais imprévisible. Elle se traite par une prise en charge rééducative adaptée.

Les complications spécifiques de la prothèse trapézo-métacarpienne sont la luxation, la rupture des implants et le descellement.

Les complications spécifiques de la trapézectomie sont principalement représentées par la perte hauteur de la colonne du pouce. Outre l’aspect disgracieux du pouce, cela peut induire un conflit douloureux entre la base du 1er métacarpien et le scaphoïde en cas de comblement complet de la loge de trapézectomie. Les autres risques sont plus rares. A côté des risques liés à l’anesthésie générale ou loco-régionale, il peut s’agir d’infection, d’hématome post-opératoire, de lésions tendineuses ou exceptionnellement de complications vasculo-nerveuses.