Poignet et main rhumatoïdes

Il s’agit d’arthrites (inflammation de l’articulation) du poignet et des articulations de la main secondaires à une polyarthrite rhumatoïde. Au poignet et à la main, il existe fréquemment une synovite (inflammation synoviale) des tendons fléchisseurs et/ou extenseurs associée.

Cette atteinte s’intègre donc le plus souvent dans une pathologie plus globale, poly-articulaire. Cette pathologie concerne plus volontiers les femmes, en particulier aux alentours de 50 ans. On en rapproche les atteintes liées à la polyarthrite chronique juvénile que l’on observe chez de jeunes patients.

Au début de la maladie, il existe un épanchement articulaire (liquide inflammatoire présent dans l’articulation) ainsi qu’un pannus synovial. Ce pannus correspond à un épaississement exubérant de la membrane synoviale inflammatoire ou synovite. Les troubles sont alors réversibles.

Avec le temps, les patients présentent des lésions du cartilage parfois associées à des lésions des ligaments qui sont distendus par le pannus synovial. Les lésions sont constituées et irréversibles.

Radiographie montrant une atteinte évoluée du poignet avec destruction des articulation radio-carpiennes et médio-carpiennes

La synovite des tendons fléchisseurs et extenseurs peut également être à l’origine de ruptures tendineuses avec perte secondaire de la mobilité.

Au début de la maladie, les patients présentent des douleurs d’horaires inflammatoires (survenant plus volontiers la nuit) en rapport avec la synovite. Les articulations sont tuméfiées par l’épanchement et le pannus. Les amplitudes articulaires sont limitées.

Les douleurs deviennent ensuite volontiers mécaniques (survenant lors des activités) lorsque les lésions cartilagineuses sont constituées.

La destruction articulaire et ligamentaire est à l’origine d’une déformation du poignet.

La destruction articulaire peut parfois intéressée la colonne du pouce avec apparition de déformations caractéristiques.

Les déformations des doigts se manifestent par l’apparition de col de cygnes (déformation en hyperextension de l’articulation interphalangienne proximale et en flexion de l’interphalangienne distale) ou de boutonnières (déformation en flexion de l’articulation interphalangienne proximale et en hyperextension de l’interphalangienne distale).

Déformations en col de cygne dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde

La prolifération synoviale des tendons fléchisseurs donne un aspect tuméfié aux doigts. Elle peut être responsable de l’apparition d’un syndrome du canal carpien ou de doigts à ressauts. Elle peut également expliquer la perte de flexion active des doigts en cas de rupture tendineuse.

Synovite des tendons fléchisseurs responsable d’un aspect tuméfié des doigts

Les tendons extenseurs peuvent également être lésés par la synovite. Il peut s’agir de rupture des tendons extenseurs. Parfois, il s’agit d’une rupture de la dossière des interosseux qui permettent de stabiliser les tendons sur les têtes métacarpiennes. Les patients présentent alors une luxation des tendons extenseurs limitant l’extension des doigts.

Film montrant la luxation des tendons extenseurs dans les vallées intermétacarpiennes en raison de lésions de la dossière des interosseux

Un bilan biologique spécialisé prescrit par un médecin rhumatologue permet de faire le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. L’atteinte articulaire est appréciée par un bilan radiographique standard.

Radiographie montrant une destruction articulaire de l’articulation radiocarpienne

Parfois, une IRM est intéressante pour différencier l’épanchement articulaire du pannus synovial. Cet examen permet également d’évaluer les formations ligamentaires périphériques.

Un arthroscanner peut enfin être prescrit pour mieux préciser les lésions cartilagineuses. Une infiltration de corticoïde à visée thérapeutique peut être réalisée dans le même temps.

Le traitement doit avant tout être médical. L’apparition de nouveaux traitements (biothérapie) a permis de considérablement améliorer la prise en charge des patients depuis quelques années. Au besoin, une ou plusieurs infiltrations peuvent également être réalisées.

La chirurgie ne s’adresse aujourd’hui plus qu’aux rares formes résistantes au traitement médical ou aux patients présentant une contre-indication à leur mise en place. Dans certains cas, il peut également s’agir de formes anciennes et évoluées chez des patients ayant développés leurs symptômes avant l’apparition de ces traitements.

Le traitement chirurgical ne peut être envisagée qu’après une prise en charge rhumatologique bien conduite.

En l’absence de lésions significatives concernant le cartilage et les ligaments, une synovectomie peut être envisagée. Cette synovectomie peut concerner les articulations ou les tendons. Ce traitement consiste à retirer l’ensemble des tissus inflammatoires.

Lorsqu’il existe une destruction avancée de l’articulation du poignet, il faut envisager la réalisation de gestes de stabilisation par arthrodèse (blocage) du poignet. Selon l’importance de l’atteinte, il s’agit d’arthrodèse partielle radiolunaire ou d’arthrodèse totale.

Arthrodèse radiolunaire réalisée en raison d’une atteinte articulaire radiocarpienne associée à un déformation (glissement ulnaire) du poignet.

L’atteinte de la colonne du pouce peut parfois relever d’un traitement chirurgical avec mise en place d’une prothèse trapézo-métacarpienne ou d’une trapézectomie.

Les atteintes articulaires des doigts sont traitées selon leur localisation par arthrodèse ou prothèse.

Les lésions tendineuses nécessitent en fonction des lésions une réparation, des transferts tendineux ou des greffes.