Tendinite de l'épaule / Conflit sous acromial

Les tendons et muscles de la coiffe des rotateurs passent dans un défilé osseux et ligamentaire avant de venir prendre leur ancrage sur la tête de l’humérus. Ce défilé est limité en haut par l’acromion, le ligament coraco-acromial et l’apophyse coracoïde. En bas, la glène ferme l’espace.

Arche acromiale vue de profil

Le conflit sous-acromial correspond à un accrochage des tendons de la coiffe des rotateurs lorsqu’ils passent dans l’espace sous acromial lors des mouvements d’abduction et d’élévation de l'épaule. Il est à l’origine d’une inflammation des tendons (tendinite) et de la bourse sous acromiale (bursite) qui permet normalement le glissement du tendon supra-épineux sous l’arche acromial. Ces phénomènes inflammatoires expliquent les douleurs alors présentées par les patients.

L’origine du conflit sous-acromial est encore aujourd’hui débattue. La forme de l’acromion, et en particulier la présence d’un « bec » acromial à la partie inférieure de cet os, a longtemps été évoquée pour expliquer l’apparition de ce conflit. A l’inverse, il est aujourd’hui reconnu que ces conflits sous-acromiaux sont à l’origine d’une ossification du ligament coraco-acromial. Cette ossification perturbe l’anatomie de l’espace sous-acromial et aggrave les phénomènes de conflit. Il existe également un lien fort entre l’apparition de rupture des tendons de la coiffe des rotateurs et cette ossification du ligament coraco-acromiale sans que l’on sache aujourd’hui préciser quel phénomène est la conséquence de l’autre.

Conflit sous-acromial avec ossification du ligament coraco-acromial

La douleur de l’épaule est le symptôme le plus souvent rapporté. Cette douleur est souvent aggravée par l’activité, en particulier lors des gestes nécessitant de mettre les bras en hauteur car ce sont les mouvements qui sollicitent particulièrement les tendons de la coiffe des rotateurs. La douleur peut souvent apparaître la nuit.

Le conflit se manifeste cliniquement par une sensation d’accrochage de l’épaule lorsque l’on souhaite mettre le bras en hauteur ou au contraire le redescendre. Cet accrochage s’accompagne le plus souvent de douleur et survient habituellement à une amplitude d’élévation située autour de 90°.  Elle peut être reproduite lors de l’examen clinique par des manœuvres spécifiques que le médecin recherchera en consultation (manœuvre de Neer, de Yocum ou de Hawkins).

Le tendon de la longue portion du biceps est également très souvent impliqué dans les phénomènes douloureux, en particulier lorsqu’il existe une douleur à  la partie antérieure de l’épaule se prolongeant vers le coude sur le trajet du biceps. Il existe enfin très souvent une composante nocturne aux phénomènes douloureux lorsque l’épaule est inflammatoire.

Une raideur de l’épaule est enfin souvent constatée. Elle se manifeste par l’impossibilité de positionner le bras en hauteur, d’ouvrir les bras ou de mettre la main dans le dos.

Il n’est pas possible aujourd’hui de prédire si un patient présentant des signes cliniques de conflit sous-acromial sera plus à risque de présenter une rupture de la coiffe des rotateurs qu’un autre patient. En revanche, l’apparition d’une ossification du ligament coraco-acromial est corrélée à la présence d’une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs et doit éveiller l’attention.

En l’absence de rupture des tendons de la coiffe des rotateurs, le traitement du conflit sous-acromial doit toujours être médical. Il consiste en la réalisation d’une rééducation douce ayant pour objectif de luter contre les phénomènes inflammatoires mais également de récupérer les amplitudes articulaires. Une infiltration de corticoïdes pourra également être réalisée sous contrôle radiographique ou échographique afin de limiter l’inflammation des tendons et de la bourse sous-acromiale.

En l’absence d’amélioration après plusieurs mois de traitement médical, une chirurgie peut parois être envisagée. Une acromioplastie est alors réalisée sous arthroscopie. Ce geste consiste à réséquer le bec acromial et l’ossification du ligament coraco-acromial présents à la partie inférieure de l’acromion. Dans le même temps, la bourse inflammatoire est nettoyée (bursectomie). Le plus souvent, un geste de ténotomie du tendon de la longue portion du biceps sera réalisé dans le même temps. Cela consiste à nettoyer de l’articulation ce tendon qui est souvent lésé et à l’origine d’importantes douleurs de l’épaule. Le tendon du biceps est alors fixé plus bas dans sa gouttière.

Une protection par attelle est mise en place pour une durée de 1 mois. En l’absence de réparation tendineuse, il est possible de l’enlever à la maison au repos. Il est conseiller en revanche de la porter lors des déplacements et la nuit.

La rééducation est débutée d’emblée  dès la sortie de la clinique.

Il faut compter 3 mois pour retrouver plus de souplesse au niveau de l’épaule et pour récupérer son autonomie. La reprise des travaux de force et le sport peuvent s’envisager lorsque les amplitudes articulaires ont entièrement récupérées et que les douleurs ont disparues.

Les complications de la chirurgie du conflit sous acromial sont dominées par la possibilité de survenue d’une raideur post-chirurgicale. Elle s’accompagne souvent de douleurs. Lorsque cette raideur est particulièrement sévère, on parle de capsulite rétractile. Des symptômes douloureux peuvent parfois intéresser la main (syndrome épaule-main). La raideur se traite toujours par une prise en charge rééducative adaptée.

Les autres complications sont relativement rares. A côté des risques liés à l’anesthésie générale ou loco-régionale, il peut s’agir d’infection, d’hématome post-opératoire ou exceptionnellement de complications vasculo-nerveuses.