Disjonction acromioclaviculaire

Une disjonction acromio-claviculaire est une perte de contact partielle ou totale entre la clavicule et l’omoplate. Elle survient le plus souvent à la suite d’une chute sur le moignon de l’épaule. Selon le délai depuis le traumatisme, on peut distinguer les disjonctions aigues (inférieures à 3 semaines) des disjonctions chroniques (supérieures à 3 semaines)

Les disjonctions acromio-claviculaires sont classées en fonction du sens et de l’importance du déplacement ainsi qu’en fonction des lésions présentes.

• Le 1er stade est celui d’une distension sans rupture des ligaments acromio-claviculaires. Il n’y a dans ce cas pas de déplacement de la clavicule. Les symptômes se limitent à une douleur en regard de l’articulation.
• Le 2ème stade correspond à une rupture complète de ces ligaments acromio-claviculaires. Il existe un tiroir antéro-postérieure de la clavicule : il est possible de la mobiliser d’avant en arrière.
• Le 3ème stade correspond à une lésion des ligaments coraco-claviculaires. A ce stade apparaît une touche de piano. Cela signifie que la clavicule est ascensionnée et qu’il est possible de la remettre en place en appuyant dessus comme si l’on appuyait sur une touche de piano.
• Le 4ème stade correspond à une lésion de la chape delto-trapézienne. Le déplacement de l’extrémité latérale de la clavicule est responsable d’une lésion de l’insertion du deltoïde et du trapèze.

Les 4 stades de disjonction acromio-claviculaire : 

 

Le diagnostic de disjonction acromio-claviculaire est clinique. La douleur localisée en regard de l’articulation ainsi que la déformation liée au déplacement de la clavicule permet de faire le diagnostic. Une radiographie de l'épaule permet de confirmer le diagnostic mais aussi de vérifier qu’il n’existe pas de fracture associée. En cas de doute sur une incarcération de la clavicule dans la chape delto-trapézienne, un bilan échographique voire un examen plus poussé par scanner ou IRM peut être réalisé.

Radiographie de l'épaule montrant l’ascension de la clavicule par rapport à l’acromion

L’indication opératoire concernant les disjonctions acromio-claviculaires aigues est encore aujourd’hui débattue. Les lésions de stade 1 et 2 sont le plus souvent traitées orthopédiquement par simple immobilisation. La chirurgie n'est jamais envisagée dans ces cas. Concernant les lésions de stade 4, de nombreux chirurgiens recommandent de les opérer sans qu’il y ait à ce jour de preuve de la supériorité du traitement chirurgical sur le traitement orthopédique. La prise en charge des lésions de stade 3 se fait au cas par cas en fonction du patient. Les avantages de la chirurgie sont la restitution de l’anatomie de l’épaule ainsi que la réparation des lésions musculaires delto-trapézienne qui peuvent parfois mal tolérées. Il faut néanmoins les mettre en balance avec les risques inhérents à toute chirurgie (voir chapitre complications plus loin). La réduction de la clavicule en position anatomique peut par ailleurs parfois être à l’origine d’un conflit douloureux entre la partie externe de la clavicule et l’acromion.

Le choix de l’indication chirurgicale des disjonctions acromio-claviculaires chroniques se fait uniquement en fonction de la gêne fonctionnelle et douloureuse. La déformation en regard de l’articulation ne constitue pas en soit un argument motivant la réalisation d’une chirurgie.

Le principe des traitements consiste à remettre en position anatomique la clavicule. Cela se fait le plus souvent grâce à un dispositif appelé « endobutton ». Il s’agit de 2 pastilles métalliques positionnées sur la partie supérieure de la clavicule et à la partie inférieure de la coracoïde. Ces pastilles sont reliées par du fil au travers de tunnels réalisés dans la clavicule et dans la coracoïde permettant ainsi de maintenir la clavicule en place. Cette procédure peut se faire soit à ciel ouvert ou par arthroscopie.

Le plus souvent, une réparation du ligament acromio-claviculaire est également réalisée dans le même temps.

La chape delto-trapézienne est également suturée si elle est lésée.

En cas de disjonction chronique, les ligaments coraco-claviculaires ne peuvent plus cicatriser en remettant simplement en position la clavicule. Il faut alors avoir recours à une greffe permettant de les remplacer. Il est alors possible d’utiliser le ligament acromio-coaracoïdien que l’on désinserre de l’acromion pour venir le suturer sur la clavicule. Il est également possible d’utiliser d’autres tendons tels que ceux des muscles droit interne et demi-tendineux (utilisés fréquemment pour reconstruire les ligaments croisés). Le tendon du muscle petit palmaire (souvent également utilisé comme greffe pour les reconstructions de la main) peut également être utilisé.

Comme pour les disjonctions acromio-claviculaires aigües, la stabilisation de la clavicule fait le plus souvent appel à des endobuttons.

Radiographie postopératoire de l'épaule montrant la réduction de la clavicule qui est stabilisée par un endobutton

La chirurgie des disjonctions acromio-claviculaires s’organise le plus souvent en chirurgie ambulatoire ou au cours d’une courte hospitalisation de 2 jours. Dans les suites de l’intervention, il est impératif de conserver une immobilisation par coude au corps pour une durée de 6 semaines afin de permettre aux ligaments de cicatriser dans de bonnes conditions. La rééducation est alors entamée progressivement afin de récupérer les amplitudes articulaires.

Pendant l'intervention, la réalisation des tunnels osseux peut parfois être à l'origine d'une fracture de la clavicule ou de la coracoïde.

Une raideur post-chirurgicale de l’épaule peut s’installer dans les suites de l’intervention. Elle se traite essentiellement par de la rééducation.

Parfois, il arrive que les ligaments ne cicatrisent pas ou mal après l’intervention. On peut alors observer une récidive de la disjonction acromio-claviculaire.

Les autres complications relatives à toute chirurgie telles que les complications neurologiques, vasculaires, les complications liées à l’anesthésie, l’infection, sont rares.

La majorité des patients peuvent reprendre sans difficulté leurs activités sportives. Après la réalisation d’une intervention chirurgicale, il faudra néanmoins respecter une période de repos indispensable à la cicatrisation des ligaments. Les activités physiques ne sollicitant pas les membres supérieurs peuvent être reprises à 3 mois. En revanche, les activités de force ne pourront être reprises qu’à 6 mois de l’intervention