Entorses du poignet / Lésions ligamentaires

Une entorse est le nom donné en cas d’atteinte des ligaments d’une articulation. Il peut s’agit d’une simple contusion cicatrisant spontanément sans laisser de séquelles. Parfois, il peut s’agir de ruptures de ligaments qui peuvent alors mettre en jeu le pronostic fonctionnel du poignet.

De nombreux ligaments du poignet peuvent être lésés après un traumatisme du poignet. Il peut s’agir de lésion des ligaments extrinsèques (à l’extérieur de l’articulation du poignet) ou de lésion des ligaments intrinsèques (à l’intérieur du poignet et unissant entre eux les différents os du poignet). En théorie, l’ensemble de ces ligaments peuvent être lésés dans les suites d’un traumatisme. Cependant, certaines lésions retiennent plus volontiers l’attention en raison de leur fréquence, des symptômes qu’elles occasionnent ou de leur gravité. Les lésions du ligament scapho-lunaire et les lésions du ligament triangulaire du carpe ou TFCC (Triangular fibrocartilage complex).

Ligament scapho-lunaire

 

Ligament triangulaire du carpe ou TFCC

La lésion du ligament scapho-lunaire est le plus souvent consécutive à une traumatisme en hyperextension lors d’une chute.

Le poignet peut alors être tuméfié en raison de l’apparition d’une hémarthrose (hématome dans l’articulation). Les douleurs sont souvent localisées à la face dorsale du poignet. Les amplitudes articulaires sont rarement limitées. En revanche, le testing au dynamomètre de Jamar montre une diminution de la force par rapport au côté controlatéral.

Mesure de la force par un dynamomètre

 

Le diagnostic peut être confirmé par une radiographie du poignet qui retrouve un diastasis (écart anormalement important) entre le scaphoïde et le semi-lunaire. Parfois, il est nécessaire de réaliser des radiographies dynamiques (en positionnant le poignet dans des positions spécifiques) pour mettre en évidence cet écart.

Radiographie montrant un diastasis entre le scaphoïde et le semi-lunaire

L’arthroscanner est un examen intéressant pour préciser la lésion lorsqu’elle n’apparaît pas évidente sur les clichés radiographiques mais également pour objectiver d’éventuelles lésion cartilagineuses associées.

Coupe d'arthroscanner montrant la lésion du ligament,et scapho-lunaire (flèche)

Parfois, le traumatisme initial ne déclenche pas de symptômes importants. Dans certains cas, il peut même passer inaperçu. Dans ces cas, la symptomatologie peut apparaître de manière différée, parfois après plusieurs années. Une raideur du poignet et une perte de force accompagne souvent les phénomènes douloureux. Des épisodes d’épanchement articulaire avec empâtement de la face dorsale du poignet sont alors fréquents.

Lors des mouvements de flexion et d’extension du poignet, le scaphoïde et le semi-lunaire fonctionnent en binôme. Ainsi, le semi-lunaire accompagne le scaphoïde qui se couche lors des mouvements des flexion et qui se redresse lors des mouvements d’extension.

Le scaphoïde et le semi-lunaire pivotent normalement dans le même sens lors des mouvements du poignet.

En cas de lésion du ligament scapho-lunaire, les mouvements du scaphoïde et du semi-lunaire sont indépendants. Il existe une dissociation entre les mouvements du scaphoïde et du semi-lunaire. Il existe alors des perturbations biomécanique du poignet à l’origine de conflits anormaux entre les différents os du poignet. Ces perturbations sont à l’origine d’une arthrose du poignet qui apparaît progressivement.

La lésion du ligament scapho-lunaire est responsable d’une dissociation entre le scaphoïde et le semi-lunaire.

 

Le scaphoïde et le semi-lunaire travaillent alors de manière indépendante.

Les perturbations biomécaniques du poignet en cas de lésion scapho-lunaire sont responsables de l’apparition progressive d’une arthrose du poignet. Cette arthrose peut devenir symptomatique plusieurs années après la lésion ligamentaire. Ces lésions cartilagineuses apparaissent selon une séquence bien connue. Elles sont communément regroupées sous le terme de SLAC pour ScaphoLunate Advanced Collapse.

En fonction du stade évolutif, on distingue les :

• SLAC 1 : arthrose entre la styloïde radiale et le scaphoïde.
• SLAC 2 : arthrose intéressant toute le scaphoïde et la surface articulaire entre le radius.
• SLAC 3 : arthrose entre la tête du capitatum et le semi-lunaire.
• SLAC 4 : arthrose globale du poignet avec apparition de lésions cartilagineuses entre le radius et le semi-lunaire.

Schémas montrant les différents stades de SLAC

 

Radiographie complétée par un arthroscanner montrant une lésion de type SLAC 2 : les flèches montrent le diastasis entre le scaphoïde et le semi-lunaire ; les têtes de flèches montrent l’arthrose avec la disparition du cartilage entre le scaphoïde et le radius.

Radiographie montrant une lésion de type SLAC 3 : la flèche montre le diastasis entre le scaphoïde et le semi-lunaire ; la tête de flèche montre l’arthrose entre le scaphoïde et le radius ; la double flèche montre l’arthrose entre la tête du capitatum et le semi-lunaire.

La prise en charge des lésions ligamentaires du poignet est organisée habituellement en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale. En fonction du délai de prise en charge, plusieurs alternatives thérapeutiques peuvent être proposées :

• Lorsqu’une lésion scapho-lunaire est diagnostiquée en urgence, il est recommandé de réaliser une réparation de ce dernier dans les meilleurs délais. Cependant, il faut savoir que ce ligament ne cicatrise pas toujours bien.

• Le plus souvent, le diagnostic est réalisé de manière différée. Il est alors souvent trop tard pour réaliser une réparation du ligament scapho-lunaire. A ce jour, nous ne disposons d’aucune solution chirurgicale idéale :

- Les capsulodèses sous arthroscopie consistent à suturer les reliquats de ligament à la partie dorsale de la capsule articulaire. Il s’agit d’un geste peu invasif n’enraidissant que peu le poignet. Nous ne disposons pas cependant de recul suffisant sur ces techniques pour savoir si les résultats se maintiennent dans le temps et si ces techniques permettent de prévenir de la dégradation vers l’arthrose du poignet. Ces techniques sont plus volontiers utilisées lorsque le diastasis n’est pas trop important.
- Les ligamentoplasties à ciel ouvert consistent à prélever un tendon (le plus souvent le petit palmaire à la face antérieure du poignet) et à réaliser un nouveau ligament. Ces techniques sont intéressantes pour réduire l’espace entre le scaphoïde et le semi-lunaire. Elles sont vraisemblablement plus résistantes que les techniques arthroscopiques. Elles sont cependant relativement enraidissantes pour le poignet.

• En cas d’arthrose du poignet, il n’y a plus d’intérêt à réaliser une capsulodèse ou une ligamentoplastie, il faudra alors s’orienter vers un traitement palliatif.

Après l’intervention, une immobilisation prenant le poignet est mise en place pour une durée de 6 semaines. A l’issue de ce délai, une rééducation est mise en place pour récupérer les amplitudes articulaires. On peut généralement récupérer environ 40° d’amplitude articulaire en flexion et en extension. Les amplitudes articulaires obtenues après la réalisation d’une capsulodèse sous arthroscopie sont généralement un peu meilleures. Il faut cependant rappeler que nous ne disposons à ce jour pas de recul suffisant concernant ces techniques.

Bien que la récupération de la force ne soit pas toujours complète, un gain significatif est le plus souvent constaté à distance de la chirurgie

La lésion initiale est le plus souvent consécutive à un traumatisme : il peut s’agir d’une simple chute de sa hauteur avec le poignet en hyperextension. Parfois, la lésion st consécutive à une manœuvre forcée en prono-supination. Il est également possible que les lésions apparaissent progressivement. Il s’agit alors de lésions d’usures dites dégénératives.

Les douleurs sont habituellement localisées sur la partie interne du poignet. Elles sont réveillées dans les amplitudes forcées en prono-supination mais également lors du port de charge. Il n’y a le plus souvent pas de limitation des amplitudes articulaires. La force peut être diminuée mais de manière inconstante. L’examen clinique cherche essentiellement à reproduire les conditions dans lesquelles la douleur est présente afin d’orienter le diagnostic.

En cas de désinsertion fovéale, il peut parfois exister une instabilité radio-ulnaire distale avec luxation récidivante de cette articulation lors des manœuvres de prono-supination.

La radiographie est le plus souvent normale. Un arthroscanner est souvent nécessaire pour préciser les lésions.

Vidéo montrant ine instabilité de la tête ulnaire lors des mouvements de prono-supination :

A l’exception des rares cas de désinsertion fovéale pour lesquelles une évolution vers l‘arthrose de l’articulation radio-ulnaire distale est fréquente, La chirurgie ne sera proposée qu’aux patients présentant des douleurs invalidantes ou une gêne fonctionnelle significative.

La prise en charge des lésions ligamentaires du poignet est organisée en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale. Le type de traitement proposé dépend alors du bilan des lésions :

Lésion radiale du TFCC

 

Lésion périphérique du TFCC

Lésion fovéale du TFCC

• Les lésions radiale ou centrale du ligament triangulaire seront simplement débridées : seuls les fragments libres pouvant être à l’origine de dérangement articulaire seront enlevés ; Aucune suture ne sera réalisée car il s’agit de zones n’ayant pas d’importance biomécanique particulière et cicatrisant mal.
• Les lésions périphériques peuvent être traitées sous arthroscopie par de simples sutures
• Les lésions fovéales correspondent à une désinsertion du ligament de la base de la styloïde ulnaire. Il est alors nécessaire de réaliser un ancrage osseux. On utilise pour cela des ancres : il s’agit de dispositifs sertis de fils et mis en place dans l’os à l’endroit où l’on souhaite réaliser la réinsertion.

En cas de simple débridement, aucune contention n’est nécessaire. Dans les autres cas, une protection par attelle est mise en place pour une durée de 6 semaines afin de favoriser la cicatrisation des ligaments.

La rééducation post-opératoire est indissociable du geste chirurgical pour obtenir un bon résultat Elle est commencée à la levée de la contention.

La reprise des travaux de force et du sport peuvent être progressivement repris à 3 mois en l’absence de douleurs.

La complication la plus fréquente est la raideur post-chirurgicale. Elle peut rentrer dans le cadre d’un syndrome algodystrophique. Elle s’accompagne alors de phénomènes inflammatoires et de douleurs. Elle est rare mais imprévisible. Elle se traite par une prise en charge rééducative adaptée.

L’absence de cicatrisation des ligaments après leur réinsertion est également possible. Elle est plus fréquente chez les patients fumeurs ou ayant d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires.

Les autres risque sont plus rares. A côté des risques liés à l’anesthésie générale ou loco-régionale, il peut s’agir d’infection, d’hématome post-opératoire, de lésions tendineuses ou exceptionnellement de complications vasculo-nerveuses.