Fracture du poignet

Le poignet est une articulation complexe incluant la partie distale du radius et de l’ulna (cubitus) ainsi que les os du carpe. Cependant, on appelle communément fracture du poignet une fracture intéressant la partie distale du radius et parfois celle de l’ulna.

Le mécanisme le plus fréquent correspond à une chute avec réception sur la paume de la main, le poignet étant alors positionné en hyperextension. L’effet de bras de levier est à l’origine de la fracture : il existe alors une bascule postérieure de la partie distale du radius.

Les fractures du poignet surviennent habituellement en hyperextension

Plus rarement, la chute se fait avec le poignet fléchi induisant alors une bascule palmaire.

Les traumatismes avec choc direct sont plus rares

Le diagnostic de fracture du poignet est évoqué devant la présence d’un poignet gonflé et souvent déformé. En cas de déformation postérieure, on dit que le poignet présente un aspect en dos de fourchette.

Un hématome est parfois présent.

La douleur est souvent importante empêchant la moindre mobilisation du poignet.

La radiographie permet de confirmer el diagnostic. Elle précise également les caractéristiques de la fracture. En cas de fracture articulaire, la réalisation d’un scanner est parfois intéressante.

On différencie les fractures du poignet selon la localisation du trait de fracture, sa comminution (le nombre de fragments osseux), la direction et l’importance du déplacement de la fracture ainsi que la présence d’une fracture associée de l’extrémité distale de l’ulna.

Plus généralement, on distingue :

• La fracture simple extra-articulaire (n’intéressant pas directement l’articulation) survenant suite à un traumatisme peu important et dont les suites sont habituellement relativement simples

Fracture extra-articulaire. Les flèches montrent le foyer de fracture.

• La fracture complexe comminutive (avec de nombreux fragments intermédiaires) et intéressant l’articulation. Ce type de fracture survient habituellement suite à un traumatisme important (accident de la voie publique, chute d’un toit…). Les patients présentent alors plus souvent des séquelles.

Fracture complexe comminutive de l’extrémité distale du radius. Les flèches montrent les différents fragments de la fracture.

Au moment du traumatisme, le déplacement de la fracture peut induire certaines complications :

• Une compression du nerf médian avec syndrome du canal carpien aiguë.
• Une ouverture cutanée.
• Les autres complications (vasculaires, tendineuses…) sont plus rares.

A moyen terme, certains patients peuvent développer :

• Un syndrome algodystrophique. Il s’agit d’une perturbation régionale du système nerveux secondaire au traumatisme et induisant des phénomènes inflammatoires et des douleurs. Elle est rare mais imprévisible. Elle se traite par une prise en charge rééducative adaptée.
• Des douleurs sur le versant ulnaire (interne) du poignet. Ces douleurs sont fréquentes. Elles peuvent parfois être le signe d’une lésion du ligament triangulaire carpe.

A long terme, les complications dépendent principalement du type de la fracture initiale et de la possibilité de la réduire (remettre en place) :

• L’arthrose du poignet survient volontiers en cas de fracture intéressant la surface articulaire. Elle peut également survenir dans les suites de fractures très déplacées insuffisamment réduites.

La prise en charge d’une fracture du poignet dépend principalement du type de la fracture initiale.

• Le traitement orthopédique  consiste à immobiliser simplement la fracture le temps qu’elle consolide. Ce traitement est réservé aux fractures peu ou non déplacées. L’immobilisation prend habituellement le coude et le poignet pour une durée de 3 semaines. Le coude est ensuite libéré et le poignet seul est immobilisé pour 3 semaines complémentaires.
• Le traitement chirurgical consiste à réduire (remettre en place) la fracture avant de la stabiliser par une ostéosynthèse (matériel de fixation). Ce traitement est proposé en cas de fracture déplacée ou instable. L’ostéosynthèse repose le plus souvent sur la mise en place d’une plaque vissée à la face antérieure du radius. Plus rarement, de simples broches peuvent être mise en place à travers la peau.

Ostéosynthèse par plaque vissée d’une fracture de l’extrémité distale du radius.

L’arthroscopie du poignet est intéressante pour certaines fractures du poignet :

• Elle permet de vérifier et de d’améliorer la réduction d’une fracture articulaire.
• Elle permet de contrôler l’état des ligaments et le cas échéant de les réparer.

Photo prise au cours d’une arthroscopie. La flèche montre le scaphoïde. La tête de flèche montre la fracture de la surface articulaire du radius.

Arthroscopie du poignet permettant de suturer une lésion du ligament triangulaire survenue dans le même temps que la fracture.

Le matériel d’ostéosynthèse peut être à l’origine d’une gêne douloureuse à la face antérieure du radius. Il peut également être à l’origine d’un conflit avec les tendons fléchisseurs qui passent en avant de la plaque. A moyen ou long terme, ces tendons peuvent présenter une ténosynovite (lésions inflammatoires) et se fissurer. Il est recommandé d’enlever les plaques d’ostéosynthèses après fracture du poignet, en particulier chez les sujets jeunes et actifs.

Si la qualité de l’os et de l’ostéosynthèse le permet, une simple attelle amovible de poignet est mise en place après la chirurgie pour une durée de 6 semaines. L’attelle ne peut être enlevé que pour les soins de rééducation qui peuvent être entamés à 3 semaines de l’intervention.

Les activités manuelles peuvent être reprises progressivement après la levée de la contention.