Fractures et pseudarthroses du scaphoïde

Une fracture du scaphoïde correspond à la perte de continuité osseuse du scaphoïde, le plus souvent dans les suites d’un traumatisme. On parle de pseudarthrose en cas de non consolidation d’une fracture au delà de 6 mois.

Il est classique de classer les fractures et les pseudarthroses du scaphoïde en fonction de la localisation du trait de fracture (classification de Schernberg). On distingue ainsi 6 types de fracture. Plus la fracture est proximale (proche du sommet de l’os), plus le fragment détaché présente un risque de nécrose et plus les chances de consolidation diminuent.

Classification de Schernberg en 6 types :

Une fracture du scaphoïde est le plus souvent consécutive à un traumatisme en hyperextension lors d’une chute.

Le poignet peut alors être tuméfié en raison de l’apparition d’une hémarthrose (hématome dans l’articulation). Les douleurs sont souvent localisées à la face dorsale du poignet et radiale du poignet, dans la tabatière anatomique. La mise en compression du pouce peut également réveiller des phénomènes douloureux. Les amplitudes articulaires sont rarement limitées.

Le diagnostic peut être confirmé par une radiographie du poignet qui retrouve la fracture. Parfois, il est nécessaire de réaliser des clichés spécifiques (en positionnant le poignet dans des positions spécifiques) pour mettre en évidence la fracture.

Radiographie montrant une fracture du corporéale (au niveau du tiers moyen) du scaphoïde

Radiologie montrant une fracture du pôle proximal du scaphoïde

En cas de doute, la réalisation d’un scanner ou d’une IRM peut être intéressante pour démasquer le foyer de fracture.

Coupe scannographique montrant une fracture du scaphoïde non visible lors du bilan radiographique initiale

Avec le temps, les phénomènes douloureux consécutifs à la fracture ont tendances à régresser. Parfois, certains patients deviennent même asymptomatiques et ne ressentent plus aucune gêne.

Il peut toutefois persister une douleur sur le versant radial et dorsal du poignet. Le poignet peut parfois s’enraidir. La diminution de la force au dynamomètre de Jamar est fréquente par rapport au côté controlatéral.

Mesure de la force par un dynamomètre

La radiographie standard confirme souvent le diagnostic. Il est rare d’avoir recours à des incidences spécifiques.

Radiographie montrant une pseudarthrose corporéale (au niveau du tiers moyen) du scaphoïde. Le scaphoïde est remanié. Les contours de la fracture sont mal limités signant la pseudarthrose

Radiographie montrant une pseudarthrose du pôle proximal du scaphoïde

L’IRM peut être intéressante pour dépister une nécrose associée de la partie proximale du scaphoïde. En cas d’évolution ancienne, un arthroscanner permet de préciser la présence et la localisation d’une éventuelle arthrose secondaire.

Lors des mouvements de flexion et d’extension du poignet, le scaphoïde et le semi-lunaire fonctionnent en binôme. Ainsi, le semi-lunaire accompagne le scaphoïde qui se couche lors des mouvements des flexion et qui se redresse lors des mouvements d’extension.

Le scaphoïde et le semi-lunaire pivotent normalement dans le même sens lors des mouvements du poignet

En l’absence de consolidation d’une fracture du scaphoïde, il existe une résorption de l’os autours du foyer de fracture. Les mouvements de la partie proximale du scaphoïde et le semi-lunaire deviennent alors indépendants des mouvements de la partie distale du scaphoïde.

Résorption de l’os au niveau de la fracture et évolution vers la pseudarthrose

Il existe des perturbations biomécaniques du poignet à l’origine de conflits anormaux entre les différents os du poignet. Ces perturbations sont à l’origine d’une arthrose du poignet qui apparaît progressivement.

L’absence de consolidation d’une fracture du scaphoïde (pseudarthrose) est à l‘origine de perturbations biomécaniques du poignet responsables de l’apparition progressive d’une arthrose du poignet. Cette arthrose peut devenir symptomatique plusieurs années après la fracture. Ces lésions cartilagineuses apparaissent selon une séquence bien connue. Elles sont communément regroupées sous le terme de SNAC pour Scaphoïd Nonunion Advanced Collapse.

En fonction du stade évolutif, on distingue les :

• SNAC 1 : arthrose entre la styloïde radiale et le scaphoïde.
• SNAC 2 : arthrose intéressant toute le scaphoïde et la surface articulaire entre le radius.
• SNAC 3 : arthrose entre la tête du capitatum et le semi-lunaire.
• SNAC 4 : arthrose globale du poignet avec apparition de lésions cartilagineuses entre le radius et le semi-lunaire.

Evolution en 4 stades de l'arthrose du poignet en cas de pseudarthrose du scaphoïde (SNAC)

 

En présence d’une fracture du scaphoïde, le choix entre la mise en place d’un traitement orthopédique et d’un chirurgical va dépendre de la localisation, du déplacement de la fracture et éventuellement de la présence de lésions associées.

• Le traitement orthopédique consiste à immobiliser le poignet par une manchette en résine fermée jusqu’à consolidation de la fracture, parfois pour une durée de 3 mois. Cette prise en charge concerne habituellement les fractures du tubercule du scaphoïde (de la partie la plus distale de l’os). Il est également possible de traiter certaines fractures strictement non déplacées de la partie moyenne du scaphoïde.

Fracture du tubercule du scaphoïde traitée par manchette fermée en résine. Le bilan radiographique initial a été complété par un scanner pour confirmer le diagnostic

• Le traitement chirurgical est organisé habituellement en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale. Il consiste à réaliser un vissage du scaphoïde après avoir réduit le déplacement de la fracture. Cette prise en charge concerne habituellement les fractures déplacées de la partie moyenne du scaphoïde ainsi que les fractures de la partie proximale (particulièrement instables). Les fractures non déplacées de la partie moyenne du scaphoïde peuvent également être traitées par un vissage dans le but d’alléger le type et la durée de l’immobilisation. Selon la localisation de la fracture, un vissage antérograde (de haut en bas) ou rétrograde (de bas en haut) est réalisé. Après l’intervention, une simple attelle amovible de poignet est mise en place. Elle sera conservée entre 1 mois et 3 mois selon la vitesse de consolidation de la fracture.

Fracture corporéale du scaphoïde traitée par un vissage rétrograde. Après l’intervention, une simple attelle amovible sera mise en place.

Fracture du pôle proximal du scaphoïde traitée par un vissage antérograde.

Quelque soit le traitement envisagé, l’arrêt du tabac est indispensable pour envisager une consolidation de la fracture.

En cas d’évolution vers la pseudarthrose, le traitement orthopédique ne suffit plus. La solution chirurgicale est indispensable si l’on souhaite éviter l’apparition vers l’arthrose du poignet.

• Les pseudarthroses de la partie moyenne du scaphoïde nécessitent la mise en place d’une greffe osseuse entre les 2 fragments du scaphoïde afin d’espérer obtenir une consolidation. Cette greffe est prélevée au niveau de la partie distale du radius ou au niveau de la crête iliaque (bassin) en fonction de l’importance de la perte de substance osseuse. La stabilisation de cette greffe est faite selon les cas par un vissage ou des broches.
• Les pseudarthroses du pole proximal du scaphoïde sont souvent traitées par un simple vissage réalisé sous anesthésie loco-régionale en chirurgie ambulatoire. Il est en effet fréquent que la taille du fragment n’autorise pas la réalisation d’une greffe osseuse.

Vissage simple d’une pseudarthrose du pôle proximal du scaphoïde

Dans tous les cas, une immobilisation postopératoire par manchette fermée en résine est indispensable. Elle sera conservée jusqu’à consolidation complète du scaphoïde (environ 3 mois).

Quelque soit le traitement envisagé, l’arrêt du tabac est indispensable pour envisager une consolidation de la pseudarthrose. En cas de signes d’arthrose du poignet, la cure de la pseudarthrose ne suffit plus : d’autres alternatives thérapeutiques dites palliatives sont à envisager

Dans les suites de l’intervention, des bilans radiographiques répétés sont réalisés pour suivre l’évolution de la consolidation. Lorsque la consolidation semble satisfaisante, il est souvent utile de réaliser un scanner de contrôle pour le confirmer.

Scanner de contrôle réalisé pour confirmer la consolidation avant l’ablation complète de l’immobilisation

A l’ablation de la contention, des soins de rééducations et d’autorééducation sont entamés afin de récupérer progressivement la souplesse du poignet.

La reprise des activités manuelles se fait progressivement avant de réintroduire les travaux de force.

La complication la plus fréquente est la raideur post-chirurgicale. Elle peut rentrer dans le cadre d’un syndrome algodystrophique. Elle s’accompagne alors de phénomènes inflammatoires et de douleurs. Elle est rare mais imprévisible. Elle se traite par une prise en charge rééducative adaptée.

Après la chirurgie, la non consolidation menant à un geste chirurgical de reprise est rare pour les fractures du corps du scaphoïde. Elle est plus fréquente pour les fractures du pole proximal et les pseudarthroses pour lesquelles elle est observée dans 10% des cas environ. Elle est plus fréquente chez les patients fumeurs ou ayant d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires.

Il est parfois nécessaire d’enlever secondairement le matériel d’ostéosynthèse.

Les autres risques sont plus rares. A côté des risques liés à l’anesthésie générale ou loco-régionale, il peut s’agir d’infection, d’hématome post-opératoire, de lésions tendineuses ou exceptionnellement de complications vasculo-nerveuses.