Pied plat

Il s’agit d’un affaissement de l’arche longitudinal interne du pied, correspondant à un aplatissement de la voute plantaire. Cette déformation est très souvent accompagnée d’une déviation en valgus (vers l’extérieur) de l’arrière pied. C’est pour cela que le terme le plus souvent employé est celui de pied plat valgus.

Aspect clinique d’un pied plat bilatéral de l’adulte

On distingue 2 contextes principaux:

• Le pied plat congénital : il se développe à partir de la petite enfance, il peut se stabiliser au cours de la croissance mais il peut aussi se décompenser rapidement entre 9 et 13 ans. Ce n’est véritablement qu’à partir de 7-8 ans que l’on peut parler de pied plat et discuter un traitement chez l’enfant, médical, parfois chirurgical. Il faudra diagnostiquer une synostose (c’est à dire une fusion anormale entre 2 os) congénitale talo-calcanéenne ou calcanéo-naviculaire, cause classique du pied plat congénital associé à une « raideur ».



Aspect clinique et radiographie d’un pied plat de l’enfant avec synostose sur le bilan radiographique (pied plat enfant)

• Le pied plat dégénératif de l’adulte : le plus souvent il s’agit d’une déformation apparaissant vers 50 ans, celle-ci est due à une atteinte du tendon du tibial postérieur. Cette atteinte du TP se manifeste d’abord par des douleurs internes qui traduisent la tendinopathie de ce tendon puis une rupture de ce tendon peut brutalement aggraver le tableau. Les causes d’atteinte du TP sont variables, allant de la surcharge pondérale, aux causes rhumatologiques (polyarthrite rhumatoïde notamment), traumatiques...

En complément de l’examen clinique, le diagnostic repose sur des radiographies spécifiques en charge (c’est à dire debout) qui permettront de préciser l’ « architecture » de la cheville.

Radiographie de profil montrant l’effondrement de l’arche interne évaluée par des angles radiographiques spécifiques

Une imagerie des parties molles médiales par échographie et/ou IRM permet également d’évaluer l’état des ligaments et du tendon tibial postérieur.
La classification en  stades évolutifs (Bauman)  pour les lésions dégénératives du TP chez l’adulte permet d’ adapter les modalités thérapeutiques.

Les semelles orthopédiques avec coin supinateur interne permettent de creuser l’arche interne du pied et de ralentir la déformation. Ce traitement doit dans tous les cas être mis en place le plus précocement possible, il est parfois suffisant notamment dans le cadre de pieds plats congénitaux.

La rééducation avec notamment les étirements du triceps (lien étirement du mollet dans principes thérapeutiques) est fondamentale car cette rétraction fixe la déformation en valgus. Elle assouplira aussi l’aponévrose plantaire et les tendons fibulaires, pour éviter leur rétraction définitive.

Les possibilités chirurgicales varient en fonction du contexte de survenue du pied plat :

• Chez l'enfant (entre 9 et 13 ans) :

- Résection d'une synostose
- Allongement du triceps sural, parfois des tendons fibulaires
- Correction de la déformation en plat et valgus par :

1) Reposition et arthrorise de l'articulation sous–talienne par une endoprothèse

Schéma montrant le principe de mise en place d’une endoprothèse pour pied plat de l’enfant

 

2) Réalisation d’une ostéotomie d’Evans consistant à allonger le calcanéus dans sa partie externe.

Radiographie d’une ostéotomie d’Evans
 

 

 

• Chez l'adolescent ou l'adulte : les techniques proposées seront fonction des mobilités articulaires, de l'âge du patient et de l’existence d’une arthrose sous-jacente :

- La réparation du tendon du tibial postérieur et du « Spring ligament ». Ce traitement chirurgical permet de restituer l’action de ce tendon et de renforcer les structures internes qui ont tendance à se distendre dans les pieds plats valgus, ce traitement isolé peut être réalisé dans les stades débutants de pied plats mais dans la majorité des cas il faut y associer un geste osseux.

- La réalisation d’un transfert tendineux en se servant du tendon fléchisseur commun des orteils peut être utile lorsque le tendon du tibial postérieur est rompu.

- La réalisation d’une ostéotomies du calcanéus, de translation (Myerson) ou d’ allongement d'Evans : fixation par plaques ou vis.

Radiographie d’une ostéotomie de Myerson
 

- Allongement du triceps sural

- L’arthrodèse talonaviculaire et sous talienne : ce geste chirurgical est le plus lourd mais il permet de corriger complètement les anomalies morphologiques et de soulager les douleurs. Il est indiqué dans le cadre de pieds plats décompensés de l’adulte avec apparition d’arthrose et dans le cas de pieds plats de maladies rhumatismales telle que la polyarthrite rhumatoïde.

Radiographie montrant une arthrodèse réalisée pour pied plat évolué