Prothèse unicompartimentale du genou

Une prothèse unicompartimentale de genou (PUC) est un implant qui ne remplace qu’une seule partie du genou contrairement à la prothèse totale qui remplace les 3 compartiments.

Le plus souvent, il s’agit de prothèses qui placées entre le fémur et le tibia, soit en interne, soit en externe

Dans de rares cas, il s’agit de prothèses fémoro-patellaires lorsque l’arthrose ne touche que la rotule. Ce type de prothèse fémoro-patellaire ne sera pas abordé dans ce chapitre car sa mise en place reste exceptionnelle.

Lorsque l’arthrose est isolée, c’est-à-dire ne touchant qu’un seul compartiment du genou, on peut envisager la mise en place d’une prothèse unicompartimentale plutôt qu’une prothèse totale.

L’intérêt est que l’on ne remplace que la partie usée de votre genou et que l’on garde donc le maximum d’os et de cartilage sains. Ainsi, le résultat est plus « physiologique » qu’une prothèse totale.

Par rapport à une prothèse totale, les pertes sanguines au cours de l’intervention sont moindres et la récupération fonctionnelle plus rapide et meilleure.

En effet, les ligaments croisés et collatéraux sont conservés en cas de PUC, ainsi qu’une grande partie du stock osseux. La cinématique du genou prothétique s’apparente donc à celle d’un genou normal.

La seule contre-indication absolue est l’absence de ligament croisé antérieur (LCA). En effet, si vous avez une rupture ancienne ou récente de votre LCA, la prothèse va être soumise à des micro-mouvements permanents et se desceller rapidement.

Les autres contre-indications relatives sont :

• Le surpoids et l’obésité
• Le flexum c’est-à-dire le manque d’extension du genou inférieur à 10° qui ne pourra pas être corrigé avec une PUC.
• Déformation dans le plan frontal en valgus (jambes en X) ou varus (jambes arquées) inférieure à 10°
• Les arthrites inflammatoires ou microcristallines (chondrocalcinose…)

A noter qu’il n’y a pas de limite d’âge pour la mise en place d’une PUC. En effet, ce geste est moins lourd qu’une prothèse totale donc chez des patients âgés et fragiles, il sera d’autant mieux supporté. C’est le concept de « prothèse à but limité » car la demande fonctionnelle chez ces patients âgés est faible.

Ce sont les mêmes que pour la prothèse totale avec une partie en alliage de métaux (chrome-cobalt le plus souvent) au niveau du fémur et du tibia séparées par un insert en polyéthylène afin d’éviter le frottement métal sur métal.

Les implants peuvent être fixés avec du ciment acrylique médical ou directement au contact de l’os. Dans ce cas là, ils sont revêtus d’hydroxyapatite, un composant de l’os, afin que celui-ci « repousse » sur la prothèse et permette sa fixation. On peut rajouter également une vis au tibia afin de sécuriser la fixation.

Le bilan est identique à celui d’une prothèse totale de genou.

Vous devez tout d’abord voir le chirurgien en consultation. C’est lui qui posera l’indication de prothèse unicompartimentale de genou en fonction de vos douleurs, de votre demande fonctionnelle, de vos antécédents…

Il faudra voir ensuite le médecin anesthésiste en consultation afin que ce dernier vérifie vos antécédents, votre traitement, vous examine… Il aura besoin des résultats d’une prise de sang et de connaître vos traitements. Pensez à lui apportez vos ordonnances. Il demandera éventuellement un bilan complémentaire auprès de votre cardiologue, pneumologue ou autre spécialiste en fonction de vos antécédents.

Vous devrez réaliser un bilan radiographique récent à la clinique des Cèdres car la machine est calibrée précisément afin que nous puissions, en mettant des calques sur la radiographie, anticiper la taille de votre prothèse.

Nous ferons également un dépistage nasal du staphylocoque car 40% environ de la population est porteuse de ce staphylocoque dans le nez. Si c’était le cas, nous traiterions celui ci par une pommade antibiotique à appliquer dans le nez afin de limiter les risques d’infection au cours de la chirurgie.

• Tabac : le tabac entraîne une diminution de l’oxygène dans le sang. Même une cigarette par jour diminue de 50% les capacités de cicatrisation du corps. Il entraine également une augmentation significative du risque d’infection en post-opératoire. L’intervention peut être l’occasion d’un sevrage tabagique.
• Poids : un poids important est un facteur de risque d’usure articulaire et d’échec de l’ostéotomie. De plus, une surcharge pondérale est une difficulté supplémentaire à la cicatrisation et/ou à la reprise (ou maintien) des activités quotidiennes. Perdez du poids si possible avant l’intervention même si le surpoids ne contre-indique pas l’intervention. Votre chirurgien pourra vous guider vers une diététicienne.
• Préparation musculaire et kinésithérapie : en amont de l’opération, la douleur et l’usure ont dégradé les capacités fonctionnelles de votre genou : les tendons sont rétractés, les muscles affaiblis... Essayez d’entretenir au maximum vos amplitudes articulaires et votre tonus musculaire. Le résultat de l’ostéotomie n’en sera que meilleur ! Pour cela, marchez quotidiennement et pensez à vous étirer. Vous pouvez pour vous aider faire des séances de kinésithérapie en pré-opératoire.

La chirurgie peut être sous anesthésie générale ou sous rachi-anesthésie en endormant que les membres inférieurs.

Elle dure selon les cas entre 45 minutes et 1 heure.

L’incision cutanée fait environ 10 à 12 cm à la face antérieure du genou. Elle est donc légèrement plus petite que pour une prothèse totale.

Le chirurgien, après avoir ouvert l’articulation, va réséquer les parties abimées de cartilage afin de retrouver des zones d’os sain pour y implanter les composants prothétiques, en prenant soin de préserver tous les ligaments.

Nous sommes très vigilants sur la gestion de la douleur en péri et post-opératoire (blocs anesthésiques complémentaires, pompe à morphine…)

Nous réalisons d’ailleurs systématiquement des infiltrations de produits anesthésiants dans le genou au cours de la chirurgie.

En post-opératoire immédiat, dès la salle de réveil, vous aurez une attelle réfrigérée qui comprime également le genou par phases de 30 minutes. Vous conserverez cette attelle pendant 6 heures, jusqu’à votre retour en chambre. Cette attelle permet de diminuer la douleur et d’éviter la formation d’un hématome trop important.

Pour résumé, les délais d’hospitalisation et de récupération sont quasiment divisés par deux par rapport à une prothèse totale.

Si un drain de redon a été placé dans votre genou par le chirurgien pour drainer le sang, il sera enlevé par l’infirmière le lendemain de l’intervention.

La rééducation débutera d’emblée après la chirurgie. Vous serez levé le soir même de la chirurgie ou le lendemain en fonction de votre heure de passage au bloc opératoire

La marche se fera en appui complet dès le 1er jour, avec l’aide de béquilles que vous conserverez 3 semaines environ.

Il n’y a pas d’attelle à porter, pas même la nuit, sauf cas particulier.

Des soins infirmiers sont nécessaires tous les jours pendant 1 mois pour la piqûre d’anticoagulants afin d’éviter la phlébite et tous les 3 jours pour les soins de pansements.

La durée d’hospitalisation varie en fonction des patients et de leurs antécédents médicaux entre 2 et 5 jours.

La reprise de la conduite automobile sera possible 2 à 3 semaines après la chirurgie.

La reprise professionnelle dépendra de la nature de votre travail. Elle sera possible vers un mois et demi pour les travaux sédentaires/de bureau ; vers 3 mois pour les travailleurs de force/manuels.

Le retour à domicile est la règle. Seuls les patients très âgés ou isolés socialement iront en centre de rééducation.

Le retour à la maison se fait avec votre entourage ou en ambulance.

Comme cela a déjà été dit plus haut, les résultats des prothèses unicompartimentales du genou sont plus physiologiques que ceux de la prothèse totale.

Il s’agit d’un « genou oublié » chez environ 80% des patients et ce environ 3 mois après la chirurgie.

Dans un grand nombre de cas, la reprise normale de (presque) toutes les activités est obtenue, permettant la reprise d'une vie quotidienne normale.

Toutefois, il faut rester conscient que la prothèse de genou ne vous redonnera pas le genou de vos 20 ans.

Le principal bénéfice à attendre est la suppression des douleurs permettant l'augmentation du périmètre de marche.

Pour les activités sportives, il n’y a aucun sport contre-indiqué formellement avec une prothèse unicompartimentale de genou. Il faudra éviter les sports avec des impacts répétés (course à pied, football…) ou violents afin d’optimiser la durée de vie des implants.

Il est tout à fait possible de continuer à pratiquer les sports que l’on maitrisait avant l’intervention, mais la pratique doit être raisonnable. Par exemple, en ce qui concerne le ski, on peut continuer à le pratiquer avec une prothèse de genou si on savait le faire avant mais il faut éviter les pistes noires et les bosses…

La pratique de la course à pied doit également rester raisonnable. En effet, la course entraîne une succession de chocs absorbés par la prothèse qui peuvent à terme entrainer un descellement ou accélérer son usure. La randonnée, la marche en montagne et le vélo ne posent quant à eux aucun problème.

L’objectif est de trouver un compromis entre trop peu d’activité (qui génère des risques d’ostéoporose et de fragilité des ancrages prothétiques) et un dynamisme funeste (luxation précoce ou usure prématurée des implants à plus long terme).

Il existe cinq complications classiques après la mise en place d’une prothèse unicompartimentale de genou:

• L’hématome post-opératoire. Très classique, il est lié au saignement normal après la chirurgie. Toutefois, il est très rare qu’il faille faire une transfusion en post-opératoire car ce saignement reste modéré.
• Les phlébites et/ou embolies pulmonaires, représentées par un ou plusieurs caillots (formés dans une veine de la jambe ou de la cuisse (phlébite), pouvant migrer vers le cœur, puis vers le poumon (embolie pulmonaire). Le lever précoce, les bas de contention à porter pendant un mois, et le traitement anticoagulant préventif d’un mois également visent à prévenir cette complication.
• L'infection reste la complication la plus redoutée et toutes les précautions sont prises avant, pendant et après l'intervention. Elle reste cependant relativement rare, moins de 1% des cas. Avant l'intervention, il faut vérifier l'absence de "réservoir de microbes" tels qu'un abcès dentaire, une infection des urines ou de la peau, ou tout autre état infectieux local ou à distance de la région du genou. Une préparation cutanée vous sera recommandée en complément de la préparation pré-opératoire proprement dite ainsi qu’un dépistage nasal du staphylocoque doré. Pendant la chirurgie, des précautions maximales d’asepsie sont prises. Des antibiotiques sont systématiquement prescrits au moment de l'intervention. Les chirurgiens opèrent sous scaphandres dans un environnement stérile. Après la chirurgie, les soins de pansements par l’infirmière et des consultations régulières auprès du chirurgien permettront de prévenir et de détecter l’éventuelle survenue d’une infection. De plus, vous devrez surveiller et traiter tout au long de votre vie une éventuelle infection quelle qu’elle soit (peau, poumons, urines, dents, etc...) pour éviter à un microbe de passer dans le sang et venir coloniser votre prothèse articulaire. Des facteurs liés au patient augmentent grandement les risques d’infection : l’obésité, le diabète, le tabagisme, les traitements par corticoïdes, la dénutrition, la colonisation des narines par le Staphylococcus aureus.
  

• La raideur post-opératoire : la cicatrisation des tissus dans le genou peut créer des adhérences qui vont limiter la flexion et entrainer une certaine raideur. Si cette raideur persiste au-delà de 6 mois, une nouvelle intervention sous arthroscopie (arthrolyse), moins invasive, peut être proposée afin de libérer ces adhérences.
• L’hypoesthésie de la face antérieure du genou, c’est-à-dire une baisse de la sensibilité (sensation de « peau cartonnée ») au niveau de la peau autour de la cicatrice. Celle-ci est inévitable car le chirurgien est obligé de couper des rameaux nerveux du nerf saphène interne pour mettre la prothèse. Cette hypoesthésie récupère en 1 an environ mais parfois de manière incomplète.

Les complications neuro-vasculaires sont rares.

• A noter qu’à l’inverse de la prothèse de hanche, les prothèses de genou ne se peuvent pas se « déboiter »... les luxations de prothèses n’existent donc pas au genou, et autorisent donc une reprise d’activités sans précautions particulières à ce sujet.

La durée de vie des implants peut enfin varier selon l’âge et les activités du patient. Plus on se sert de la prothèse, plus la durée de vie va diminuer.

outefois, l’évolution des implants et des techniques opératoires a permis ces dernières années d’obtenir des durées de vie très satisfaisantes.

On dit classiquement que les prothèses de genoux durent 15 à 20 ans mais ceci n’est qu’une moyenne.

Lorsque la PUC est usée/descellée ou que l’arthrose a progressé dans les autres compartiments, on peut changer la PUC en mettant une prothèse totale de genou. C’est un autre intérêt de la PUC même si celle-ci ne doit pas être considérée comme une solution d’attente avant la prothèse totale.

Aucun matériel n’est inusable. Afin d’améliorer la durée de vie des implants, il faut voir son chirurgien régulièrement (tous les deux ans environ) avec des radiographies, et ce durant toute votre vie, même si vous n’avez aucune douleur. C’est le « contrôle technique » de la prothèse. En effet, le chirurgien pourra détecter une usure débutante même si vous allez parfaitement bien et vous proposer alors un changement d’une seule pièce de la prothèse, ce qui sera beaucoup moins lourd que de changer toute la prothèse.