Arthrose du poignet

L’arthrose du poignet correspond à la dégradation du cartilage des différentes surfaces articulaire constituant le poignet. Il peut s’agir de l'articulation radio-carpienne (’interligne entre la surface articulaire du radius et la 1ère rangée des os du carpe) et/ou médio-carpienne (entre la 1ère et la 2ème rangée des os du carpe). Les lésions du cartilage de l'articulation radio-ulnaire distale (entre la partie distale du radius et de l’ulna), bien que plus rares, peuvent également être considérées comme une arthrose du poignet

Cette friction anormale peut également être à l’origine de poussées inflammatoires, raison pour laquelle on observe fréquemment une fluctuation des phénomènes douloureux.

L’arthrose du poignet, à l’inverse d’autres articulations, est rarement d’origine primitive ou idiopathique, c’est à dire qu’elle apparaît sans cause particulière.

Dans certains cas, l’arthrose du poignet peut être l’expression d’une maladie générale. Il peut s’agir d’une atteinte rhumatismale comme une polyarthrite rhumatoïde ou d’une chondrocalcinose (libération de cristaux de calcium dans les articulations à l’origine de poussées inflammatoires)

Radiographie montrant une atteinte rhumatoïde du poignet : la dégradation cartilagineuse entre le radius et le semi-lunaire (flèche) est typique de cette pathologie

Radiographie montrant une arthrose du poignet consécutive à une chondrocalcinose. La flèche et la tête de flèche montrent les atteintes articulaires du poignet. La double flèche montre la calcification du ligament triangulaire du carpe, très fréquemment retrouvée dans cette pathologie.

L’origine la plus fréquente d’arthrose du poignet est post-traumatique. Les séquelles de fracture de l’extrémité distale du radius peuvent ainsi être à l’origine d’une arthrose entre la surface articulaire du radius et la 1ère rangée des os du carpe. Les fractures du scaphoïde évoluant vers la pseudarthrose du scaphoïde ainsi que les séquelles d’entorse grave du poignet avec lésion du ligament scapho-lunaire peuvent également être à l'origine d'une arthrose du poignet.

Radiographie montrant une arthrose entrant dans le cadre de séquelle de lésion ligamentaire : les flèches montrent le diastasis entre le scaphoïde et le semi-lunaire (écart entre les 2 os signe d'une lésion du ligament); les têtes de flèches et les doubles flèches montrent l’arthrose avec la disparition du cartilage.

Cartaines maladies rares peuvent expliquer l’apparition d’une arthrose du poignet. C’est le cas de la maladie de Kienböck : il s’agit d’une nécrose du semi-lunaire évoluant vers un effondrement de cet os et une arthose du poignet.

Radiographie complétée par un scanner montrant un effondrement du semi-lunaire et une arthrose évoluée du poignet.

La symptomatologie est très variable selon les individus. Il n’y a pas toujours de corrélation entre la sévérité des lésions observées sur les radiographies et les symptômes présentés par les patients.

Les symptômes apparaissent généralement progressivement. La douleur est le principal motif de consultation. Elle siège le plus souvent à la face dorsale du poignet. Une raideur du poignet et une perte de force accompagnent souvent les phénomènes douloureux. Le testing au dynamomètre de Jamar montre cette diminution de la force par rapport au côté controlatéral.

Mesure de la force par un dynamomètre>

Parfois, les symptômes apparaissent de façon plus brutale, en particulier au cours d’épisodes d’épanchement articulaire avec "gonflement" de la face dorsale du poignet.

Le diagnostic d’arthrose du poignet est confirmé par une radiographie du poignet qui retrouve les lésions cartilagineuses avec pincement des interlignes articulaires voire apparition d’ostéophytes (formations osseuses exubérantes). Ce bilan permet également de préciser l’origine de l’arthrose. Ainsi, il est parfois possible de retrouver une pseudarthrose du scaphoïde. La présence d’un diastasis (écart anormalement important) entre le scaphoïde et le semi-lunaire évoque une lésion du ligament scapho-lunaire. L’arthroscanner est un examen intéressant pour préciser les lésions cartilagineuses : il permet ainsi d’orienter au mieux le traitement chirurgical. 

Coupe scanographique montrant une arthrose évoluée avec atteinte du cartilage entre le radius et le scaphoïde (tête de flèche) mais également entre les 2 rangées des os du carpe (double flèche). La flèche montre la lésion du ligament scapho-lunaire, expliquant ainsi l’origine de l’arthrose.
 

Un traitement médical est toujours mis en place en première intention avant d’envisager un traitement chirurgical. Il repose sur la réalisation d’infiltrations et la mise en place d’orthèses de repos.

Lorsque le traitement chirurgical est envisagé, on les interventions consistent à supprimer les zones ou le cartilage est lésé pour ne laisser en contact que les parties saines de l’articulation. On distingue ainsi :

• La styloïdectomie radiale associée à une cure de pseudarthrose ou une ligamentoplastie du poignet. L’objectif de la styloïdectomie est de supprimer les conflits douloureux en réséquant la pointe du radius. L'arthrose commence en effet sur cette partie du radius. Ce traitement ne s'adresse donc qu'eaux formes débutantes. Il est également possible de réaliser dans ce cas en complément un geste curatif (cure de pseudarthrose du scaphoïde , capsulodèse ou ligamentoplastie en cas de lésion scapholunaire).

En cas d'atteintes plus évoluées, des gestes de simplification articulaire peuvent être réalisés. Il s'agit des gestes d'arthrodèse partielle ou de résection de la première rangée des os du carpe qui consiste à mettre ne contact des zones de cartilages sains et à supprimer le cartilage pathologiques.

• Les arthrodèses entre le radius et la 1ère rangée des os du carpe. Il s’agit de faire fusionner le radius avec le semi-lunaire et dans certains cas avec le scaphoïde.

Radiographie d’une arthodèse entre le radius d'une part et le semi-lunaire et le scaphoïde d'autre part

 

• Les résections de la 1ère rangée des os du carpe. La tête du capitatum vient alors directement au contact de la fossette lunarienne du radius après avoir enlevé l’ensemble des os de la 1ère rangée des os du carpe.

Radiographie d’une résection de la 1ère rangée des os du carpe

• Les arthrodèses partielles du poignet avec scaphoïdectomie. Il s’agit d’enlever le scaphoïde, concerné dès les premier stades d’arthrose. On réalise ensuite une fusion entre le capitatum, l’hamatum et le semi-lunaire (arthrodèse 3 os). Il est également possible d’y associer une arthrodèse du triquétrum (arthrodèse 4 os).

Radiographie d’une arthrodèse des 3 os

Radiographie d’une arthrodèse des 4 os.

• L’arthrodèse totale du poignet. Il s’agit d’un blocage complet du poignet. Les mouvements de prono-supination sont néanmoins conservés après cette intervention.

Radiographie d’une arthrodèse totale du poignet

• La dénervation totale du poignet se différencie des autres procédures car elle ne touche pas à l'articulation. Il s'agit d'une solution chirurgicale consistant à enlever les branches nerveuses véhiculant les messages douloureux en provenance du poignet est également réalisable. On ne touche en revanche pas aux autres nerfs : il n'y a donc pas de conséquence sur la motricité et la sensibilité de la main. Il s’agit d’une intervention aux suites simples ne nécessitant pas d’immobilisation spécifique. Elle n’est en revanche efficace que dans 70% des cas. Elle ne permet pas non plus de stopper l’évolution de l’arthrose. Elle ne limite cependant pas la réalisation des autres procédures en cas d’échec.

Lorsque les patients conservent de bonnes mobilités et une force acceptable, la dénervation totale du poignet est une solution intéressante Dans ces situations, l’objectif est uniquement de soulager voire de supprimer les phénomènes douloureux. Dans les autres cas, le choix sa fait en fonction du bilan des lésions :

• Les patients présentant des lésions entre le radius et la 1ère rangée des os du carpe (séquelles de fracture articulaires du radius ou d’atteinte rhumatoïde du poignet) sont souvent pris en charge par une arthrodèse entre le radius et la 1ère rangée des os du carpe.
• Le stade évolutif des séquelles de disjonction scapholunaires et de pseudarthrose du scaphoïde conditionne la prise en charge.  Ces 2 pathologies évoluent sur le même mode. Au début de l’évolution (SNAC 1 ou SLAC 1 selon qu’il s’agisse d’une séquelle de pseudarthrose du scaphoïde d’une séquelle de lésion du ligament scapholunaire), lorsque l’arthrose est uniquement localisée en regard de la styloïde radiale, il est possible de la réséquer simplement (styloïdectomie) pour supprimer le conflit douloureux. Il alors également possible d’y associer un geste permettant d’éviter l’aggravation de l’arthrose de l’arthrose (cure de pseudarthrose du scaphoïde , capsulodèse ou ligamentoplastie en cas de lésion scapholunaire).
  Lorsque l’ensemble de l’interligne radioscaphoïdien est atteint (SNAC 2 ou SLAC 2), la résection de la 1ère rangée des os du carpe est réalisable car la surface du radius en regard du semi-lunaire et la tête du capitatum sont saines.
  Avec le temps, l’apparition de lésions cartilagineuses entre le semi-lunaire et le capitatum (SNAC 3 ou SLAC 3) ne permet plus de réaliser une résection de la 1ère rangée des os du carpe. Il faut alors avoir recours à une arthrodèse partielle avec scaphoïdectomie. En cas d’atteinte évoluée (SNAC 4 ou SLAC 4), seule l’arthrodèse totale est envisageable. Cette intervention très enraidissante a néanmoins l’avantage de permettre au patients de récupérer une très bonne force de préhension tout en conservant les mobilités en pronosupination. Pour les patients présentant des mobilités déjà très limitées, il s’agit d’une intervention de choix.

L’évolution des lésions en cas de pseudarthorse du scaphoïde et de séquelles de lésions scapholunaires conditionne la prise en charge chirurgicale.
 L'arthrose après lésion du ligament scapho-lunaire, communément appelé SLAC, évolue en 4 stades :

 

L'arthrose après fracture du scaphoïde, communément appelée SNAC, évolue en 4 stades :

 

La nécessité d’une contention postopératoire dépend du type de geste réalisé. Après la réalisation d’une dénervation totale du poignet, une simple attelle à visée antalgique peut être portée pour une durée de 2 semaines.

Une styloïdectomie radiale ne nécessite pas obligatoirement d’immobilisation. Une contention sera toutefois portée si un autre geste chirurgical y est associé.

La résection de la 1ère rangée des os du carpe nécessite une immobilisation par une manchette fermée de 3 semaines. Les arthrodèses doivent être immobilisées par une manchette fermée jusqu’à consolidation complète, de 6 semaines à 3 mois selon les cas.

Dans tous les cas, une rééducation doit être réalisée afin de récupérer progressivement les amplitudes articulaires. La reprise des activités manuelles doit se faire progressivement en terminant par les travaux de force. Le résultat définitif est obtenu entre 3 mois (dénervation) et un an (arthrodèses, résection de la première rangée des os du carpe)

La complication la plus fréquente est la raideur post-chirurgicale. Elle peut rentrer dans le cadre d’un syndrome algodystrophique. Elle s’accompagne alors de phénomènes inflammatoires et de douleurs. Elle est rare mais imprévisible. Elle se traite par une prise en charge rééducative adaptée. En cas d’arthrodèse, la non consolidation menant à un geste chirurgical de reprise est observée dans 10% des cas environ. Elle est plus fréquente chez les patients fumeurs ou ayant d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires. Il est également parfois nécessaire d’enlever secondairement le matériel d’ostéosynthèse. Les autres risques sont plus rares. A côté des risques liés à l’anesthésie générale ou loco-régionale, il peut s’agir d’infection, d’hématome post-opératoire, de lésions tendineuses ou exceptionnellement de complications vasculo-nerveuses.